Sistema endocrino y hormonas El sistema endocrino está formado por un grupo de órganos (denominados glándulas de secreción interna) cuya tarea principal es producir y secretar hormonas al flujo sanguíneo. La función de las hormonas consiste en actuar como mensajeros, de forma que se coordinen las actividades de diferentes partes del organismo.
Glándulas endocrinas
Los órganos principales del sistema endocrino son el hipotálamo, la hipófisis (glándula pituitaria), la glándula tiroides, las glándulas paratiroides, los islotes del páncreas, las glándulas suprarrenales, los testículos y los ovarios. Durante el embarazo, la placenta actúa como una glándula endocrina además de cumplir con sus otras funciones específicas.
| Principales glándulas endocrinas |
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El hipotálamo secreta diferentes hormonas que estimulan la hipófisis: algunas desencadenan la emisión de hormonas hipofisarias y otras la suprimen.
A veces, la hipófisis es también llamada “glándula regidora”, porque coordina muchas funciones de las demás glándulas endocrinas. Algunas hormonas hipofisarias tienen efectos directos, otras solamente controlan la velocidad con la que diversos órganos endocrinos secretan sus hormonas. La hipófisis controla la tasa de secreción de sus propias hormonas a través de un mecanismo conocido como “retroalimentación”, en el cual los valores en la sangre de otras hormonas indican a la hipófisis si debe disminuir o aumentar su producción. No todas las glándulas endocrinas están bajo el control de la hipófisis; algunas responden de forma directa o indirecta a las concentraciones de sustancias en la sangre:
- Las células del páncreas que secretan insulina responden a la glucosa y a los ácidos grasos.
- Las células de la glándula paratiroides responden al calcio y a los fosfatos.
- La secreción de la médula suprarrenal (parte de la glándula suprarrenal) es producto de la estimulación directa del sistema nervioso parasimpático.
Muchos órganos secretan hormonas o sustancias semejantes a hormonas, pero generalmente no son considerados como parte integrante del sistema endocrino. Algunos de estos órganos producen sustancias que actúan únicamente en las zonas más cercanas al punto de su liberación, mientras que otros no secretan sus productos dentro del flujo sanguíneo. Por ejemplo, el cerebro produce muchas hormonas cuyos efectos están limitados al sistema nervioso principalmente.
Hormonas
Las hormonas son sustancias que, liberadas dentro del flujo sanguíneo desde una glándula u órgano, regulan la actividad de las células en otras zonas del organismo. La mayoría son proteínas compuestas de cadenas de aminoácidos de longitud variable. Otras son esteroides, sustancias grasas derivadas del colesterol. Su característica fundamental es que en pequeñas concentraciones pueden provocar efectos notables en el organismo.
Las hormonas se adhieren a los receptores que están sobre la superficie de la célula o dentro de ella. La unión con un receptor aumenta, disminuye o altera de alguna otra forma la velocidad del funcionamiento de la célula. Finalmente, las hormonas controlan el funcionamiento de órganos enteros. También regulan el crecimiento, el desarrollo, la reproducción y las características sexuales. Por otro lado, influyen en la manera en que el cuerpo utiliza y almacena la energía, y también controlan el volumen de líquidos y las concentraciones de sal y azúcar en la sangre. Algunas hormonas afectan a uno o dos órganos, mientras que otras tienen efectos globales.
Por ejemplo, la hormona que estimula el tiroides es producida en la hipófisis y sólo afecta a la glándula tiroides. Por el contrario, la hormona tiroidea es producida en la glándula tiroides, pero influye sobre muchos tipos de células del organismo. La insulina, producida por las células de los islotes del páncreas, afecta al metabolismo de la glucosa, de las proteínas y de las grasas en todo el cuerpo.
Controles endocrinos
Cuando las glándulas endocrinas funcionan mal, las concentraciones de las diferentes hormonas en la sangre son superiores o inferiores a las normales y, en consecuencia, se alteran las funciones de los órganos. Para controlar las funciones endocrinas, la secreción de cada hormona debe ser regulada dentro de unos límites precisos. El organismo requiere de sistemas que le permitan detectar, a cada momento, si necesita producir una mayor o menor cantidad de una hormona determinada.
El hipotálamo y la hipófisis secretan sus hormonas cuando detectan que la concentración en sangre de alguna otra hormona que ellos controlan es demasiado alta o demasiado baja. Entonces las hormonas hipofisarias se vierten al flujo sanguíneo para estimular la actividad en las glándulas que dirigen. Cuando la concentración en sangre de la hormona controlada es la adecuada, el hipotálamo y la hipófisis dejan de producir hormonas, ya que han detectado que no es necesaria más estimulación. Este sistema de retroalimentación regula todas las glándulas que están bajo el control hipofisario.
Ciertas hormonas que se hallan bajo el control hipofisario varían su concentración según programas previstos.
Por ejemplo, el ciclo menstrual de una mujer implica fluctuaciones mensuales por parte de la hipófisis en la secreción de la hormona luteinizante y foliculoestimulante.También fluctúan de un mes a otro las concentraciones de las hormonas producidas en el ovario (estrógenos y progesterona). No se conoce exactamente el mecanismo de control de estos biorritmos por parte del hipotálamo y de la hipófisis.
Sin embargo, se sabe con certeza que los órganos responden a un ritmo controlado, algo así como un reloj biológico.
Existen otros factores que estimulan la producción de hormonas. La prolactina, una hormona secretada por la hipófisis, es la responsable de que las glándulas mamarias produzcan leche. El bebé, al succionar el pezón, estimula a la hipófisis para que siga secretando prolactina. Igualmente, la succión aumenta la secreción de oxitocina, lo que provocará la contracción de los conductos lácteos y la conducción de la leche hacia el pezón para alimentar al bebé.
Los islotes del páncreas y las glándulas paratiroides, que no están bajo el control de la hipófisis, tienen sus propios sistemas para determinar cuándo es necesaria una mayor o menor secreción hormonal.
Por ejemplo, la concentración en sangre de insulina aumenta rápidamente después de comer porque el organismo necesita procesar los azúcares de los alimentos. Sin embargo, si la concentración de insulina permaneciera elevada, disminuiría peligrosamente el valor de azúcar en la sangre.
Por último, existen algunos valores hormonales que varían por razones menos obvias. Las concentraciones de los corticosteroides y de la hormona del crecimiento son más altas por la mañana y más bajas a media tarde. No se ha encontrado una razón que explique estas variaciones diarias.
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CAPITULO 144 Trastornos de la hipófisis
La hipófisis o glándula pituitaria tiene forma de pera y está situada en una estructura ósea denominada silla turca, localizada debajo del cerebro. La silla turca la protege pero, en contrapartida, deja muy poco espacio para su expansión. Si la hipófisis aumenta de tamaño tiende a comprimir las estructuras que se encuentran en su parte superior, a menudo presionando las zonas del cerebro que llevan las señales desde los ojos, provocando, posiblemente, dolores de cabeza o problemas vi-suales.
La hipófisis controla, en gran parte, el funcionamiento de las demás glándulas endocrinas y es a su vez controlada por el hipotálamo, una región del cerebro que se encuentra por encima de la hipófisis. La hipófisis consta de dos lóbulos, el anterior (adenohipófisis) y el posterior (neurohipófisis). El hipotálamo ejerce el control de las actividades del lóbulo anterior mediante la emisión de sustancias semejantes a las hormonas que se abocan en los vasos sanguíneos que conectan directamente las dos zonas. A su vez, controla el lóbulo posterior mediante impulsos nerviosos.
El lóbulo anterior produce (secreta) hormonas que, en última instancia, regulan el funcionamiento de la glándula tiroides, las glándulas suprarrenales, los órganos reproductores (ovarios y testículos), la producción de la leche (lactancia) en las mamas y el crecimiento corporal. También produce las hormonas que causan la pigmentación oscura de la piel y que inhiben la sensación de dolor. El lóbulo posterior secreta las hormonas que regulan el equilibrio del agua, estimulan la bajada de leche en las mamas de mujeres con niños lactantes y estimulan las contracciones del útero.
Hipófisis: la glándula principal
La hipófisis, una glándula del tamaño de un guisante que está debajo del cerebro, produce una gran cantidad de hormonas, cada una de las cuales afecta a una parte específica del cuerpo (el órgano al cual está dirigida la hormona). Debido a que la hipófisis controla el funcionamiento de la mayoría de las demás glándulas endocrinas, con frecuencia recibe el nombre de glándula principal. |
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Mediante la detección de los valores hormonales producidos por las glándulas que están bajo el control de la pituitaria (glándulas diana), el hipotálamo o la hipófisis determinan cuánta estimulación o disminución de la secreción puede necesitar la hipófisis para reajustar la actividad de las glándulas que controla. Las hormonas producidas por la hipófisis (y el hipotálamo) no se secretan, todas ellas, de una forma continua. La mayoría se liberará de golpe en periodos de una a tres horas, alternando períodos de actividad e inactividad. Algunas de estas hormonas, como la adrenocorticotropina (que controla las glándulas suprarrenales), la hormona del crecimiento (que controla el crecimiento) y la prolactina (que controla la producción de leche), siguen un ritmo circadiano. Es decir, sus concentraciones suben y bajan de manera predecible durante el día, alcanzando su nivel más alto justo antes del momento de despertarse y llegando a sus valores más bajos justo antes de dormirse. Las concentraciones de otras hormonas varían según otros factores.
Por ejemplo, en las mujeres, la cantidad de hormona luteinizante y la de hormona foliculoestimulante, las cuales controlan las funciones reproductoras, varían durante el ciclo menstrual. En cualquier caso, la secreción excesiva o insuficiente de una o más hormonas hipofisarias, provocan una amplia variedad de síntomas.
Funcionamiento de la hipófisis anterior
El lóbulo anterior de la hipófisis corresponde al 80 por ciento del peso total de la glándula; libera hormonas que regulan un crecimiento y desarrollo físico normales o estimulan la actividad de las glándulas suprarrenales, la glándula tiroides y los ovarios o los testículos. Cuando el lóbulo anterior secreta hormonas en cantidades excesivas o insuficientes, las otras glándulas endocrinas también aumentan o disminuyen su producción de hormonas.
Una de las hormonas secretadas por el lóbulo anterior es la adrenocorticotropina (la hormona adrenocorticotropa o ACTH), cuya función es estimular las glándulas suprarrenales a secretar cortisol, una hormona fisiológica semejante a la cortisona, y varios esteroides androgénicos, semejantes a la testosterona. Sin la adrenocorticotropina, las glándulas suprarrenales disminuyen de tamaño (se atrofian) y dejan de secretar cortisol, es decir, aparece una insuficiencia de la función de las glándulas suprarrenales. Aparte de la adrenocorticotropina, también se producen simultáneamente otras hormonas, como la hormona estimulante de los melanocitos beta, que regula la pigmentación de la piel, las encefalinas y las endorfinas, que controlan la percepción del dolor, el estado de ánimo y la atención.
La hormona estimulante del tiroides, también producida por el lóbulo anterior, estimula la producción de las hormonas tiroideas. Muy raramente, un exceso de esta hormona provoca una secreción hormonal excesiva por parte del tiroides y, en consecuencia, hipertiroidismo; la estimulación deficiente, en cambio, hace que la glándula tiroidea no produzca la cantidad suficiente, dando como resultado un hipotiroidismo.
Las otras dos hormonas que produce el lóbulo anterior (la hormona luteinizante y la foliculoestimulante (ambas gonadotropinas), actúan sobre los ovarios y los testículos (gónadas). En las mujeres, estimulan la producción de estrógenos y de progesterona y la liberación mensual de un óvulo desde los ovarios (ovulación). En los varones, la hormona luteinizante estimula la producción de la testosterona en los testículos, y la hormona foliculoestimulante, por su parte, los estimula para que produzcan esperma.
Una de las hormonas más importantes secretadas por el lóbulo anterior es la hormona del crecimiento, que favorece el crecimiento de los músculos y los huesos y contribuye a regular el metabolismo. Esta hormona puede aumentar bruscamente la entrada de azúcar a los músculos y al tejido graso, estimular la producción de proteínas por el hígado y los músculos, y retardar la producción de tejido adiposo (grasa). Los efectos más prolongados de la hormona del crecimiento, bloqueando la captación y el uso de azúcares (lo que aumenta su concentración en la sangre) e incrementando la producción de grasas (y por lo tanto, aumentando la concentración de lípidos en la sangre), parecen contrarrestar sus efectos inmediatos. Estas dos acciones de la hormona del crecimiento son importantes porque el cuerpo debe adaptarse a la falta de alimentos durante el periodo de ayuno. Junto con el cortisol, la hormona del crecimiento contribuye al mantenimiento de las concentraciones de azúcar en la sangre destinado al cerebro y moviliza las grasas de forma que estén disponibles para otras células del organismo, conformando así una fuente alternativa de energía. En muchos casos, actúa por medio de la activación de un determinado número de factores de crecimiento, de los cuales el más importante es el factor I, similar a la insulina (IGF-I).
Funcionamiento de la hipófisis posterior
El lóbulo posterior de la hipófisis sólo secreta dos hormonas: la hormona antidiurética y la oxitocina. En realidad, son producidas por células nerviosas del hipotálamo, que presentan proyecciones (axones) que se extienden hacia la hipófisis posterior, donde son liberadas las hormonas. A diferencia de la mayoría de las hormonas hipofisarias, la hormona antidiurética y la oxitocina no estimulan otras glándulas endocrinas. Sus variaciones de concentración afectan directamente a los órganos que regulan.
Hipófisis
Secreción hormonal de la glándula y su relación con otros órganos. |
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La hormona antidiurética o vasopresina promueve la acumulación de líquidos por parte de los riñones y contribuye a retener la cantidad adecuada de agua. Cuando un paciente está deshidratado, existen unos receptores especiales en el corazón, los pulmones, el cerebro y la aorta que indican a la hipófisis la necesidad de producir más cantidad de hormona antidiurética. Las concentraciones en la sangre de los electrólitos, tales como el sodio, el cloro y el potasio, deben ser mantenidas dentro de un margen estrecho para que las células puedan funcionar normalmente. Las concentraciones elevadas de estos elementos, los cuales son percibidos por el cerebro, estimulan la liberación de esta hormona. El dolor, el nerviosismo, el ejercicio físico, las concentraciones bajas de azúcar en la sangre, la angiotensina, las prostaglandinas y ciertos fármacos, como la clorpropamida, los fármacos colinérgicos y otros que se emplean para tratar el asma y el enfisema, también estimulan la liberación de la hormona antidiurética.
El alcohol, ciertos esteroides y unas pocas sustancias más, disminuyen la producción de la hormona antidiurética. La carencia de esta hormona causa la diabetes insípida, un trastorno en el que los riñones excretan demasiada agua. Por otra parte, en ocasiones se produce una cantidad excesiva de la hormona antidiurética. Es lo que se denomina síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética, en el que la concentración de esta hormona es demasiado alta, y en consecuencia se retiene agua y desciende la concentración en sangre de algunos electrólitos, como puede ser el sodio. Este síndrome se manifiesta en personas con insuficiencia cardíaca y, en casos excepcionales, en las que padecen determinadas enfermedades del hipotálamo. La hormona antidiurética se puede producir fuera de la hipófisis, sobre todo en algunas formas de cáncer pulmonar. Por ello, cuando se descubren concentraciones elevadas de hormona antidiurética, no sólo se estudia el funcionamiento de la hipófisis sino que también se investiga la posibilidad de que exista un cáncer.
La oxitocina contrae el útero durante el parto e inmediatamente después del mismo para prevenir la hemorragia excesiva. Así mismo, estimula la contracción de ciertas células de las mamas que rodean las glándulas mamarias. El proceso se inicia con la succión del pezón, que estimula la hipófisis para que libere oxitocina. Las células de las mamas se contraen y conducen la leche desde su lugar de producción hacia el pezón.
Síndrome de la silla turca vacía
En el síndrome de la silla turca vacía, la silla turca (una estructura ósea debajo del cerebro), característicamente dilatada, aloja la hipófisis, de tamaño normal o más pequeña.
El síndrome de la silla turca vacía tiene más incidencia en las mujeres con sobrepeso o con una presión arterial elevada. Alrededor del 10 por ciento de los pacientes que padecen este síndrome tienen un aumento de presión del líquido del interior del cráneo, y aproximadamente el 10 por ciento presenta, de manera crónica, una salida de líquido por la nariz. En algunos casos, el paciente tiene un tumor hipofisario pequeño, casi siempre benigno, que secreta hormona del crecimiento, prolactina o adrenocorticotropina. Una radiografía simple del cráneo, una tomografía computadorizada (TC) o las imágenes generadas por resonancia magnética (RM) pueden revelar la dilatación de la silla turca.
Por lo general, no es necesario un tratamiento para este síndrome. Sin embargo, una silla turca dilatada también puede indicar un ensanchamiento de la hipófisis. Una TC o una RM pueden ser útiles para distinguir el síndrome de la silla turca vacía de otras causas de dilatación de la misma. Por ejemplo, un tumor maligno o benigno (adenoma) puede agrandar la hipófisis, afectando a dicha glándula o el hipotálamo. El aumento de tamaño de la hipófisis puede producir síntomas, como dolores de cabeza, y en vista de que la glándula presiona sobre el nervio óptico se puede producir también una pérdida de la visión. Inicialmente sólo se afecta la parte externa de los campos visuales de ambos ojos.
Hipofunción hipofisaria
La hipofunción hipofisaria (una hipófisis menos eficaz) se define como una pérdida parcial o completa de las funciones del lóbulo anterior.
Dado que la hipofunción hipofisaria afecta al funcionamiento de las glándulas endocrinas estimuladas por las hormonas de la hipófisis anterior, los síntomas varían según cuáles sean las hormonas deficientes. Aunque en casos excepcionales los síntomas comienzan de forma repentina y de modo dramático, por lo general se inician gradualmente y pasan inadvertidos durante un largo período de tiempo.
La deficiencia incluye a una, a varias o a todas las hormonas producidas por la hipófisis anterior. Las concentraciones de gonadotropinas (hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante) inferiores a las normales en las mujeres premenopáusicas, causan la interrupción de los períodos menstruales (amenorrea), infertilidad, sequedad vaginal y pérdida de algunas características sexuales femeninas. En los varones, las deficiencias de gonadotropinas provocan impotencia, disminución de tamaño (atrofia) de los testículos, disminución de la producción de esperma, con la consecuente infertilidad y la pérdida de algunas características sexuales masculinas, como el crecimiento del vello facial y corporal. Las deficiencias de gonadotropinas también se presentan en los pacientes con el síndrome de Kallmann, en los que se observan también labio leporino o fisura del paladar, daltonismo e incapacidad de discernir olores.
La deficiencia de hormona del crecimiento generalmente produce pocos o ningún síntoma en los adultos. En los niños, reduce la velocidad del crecimiento y algunas veces causa enanismo. La deficiencia de la hormona estimulante del tiroides produce hipotiroidismo o una disminución de la actividad de la glándula tiroides, lo cual se manifiesta en síntomas como confusión, intolerancia al frío, aumento de peso, estreñimiento y sequedad de la piel. La deficiencia aislada de adrenocorticotropina es poco frecuente, y provoca una menor actividad de las glándulas suprarrenales. El resultado es agotamiento, presión arterial baja, concentración de azúcar en la sangre disminuida y escasa tolerancia al estrés (por ejemplo a un traumatismo grave, cirugía o infección).
Una deficiencia aislada de prolactina es una situación rara, pero explica por qué algunas mujeres no son capaces de producir leche después de un parto. El síndrome de Sheehan, también infrecuente, es el resultado de una pérdida excesiva de sangre y del shock durante el parto, que puede destruir parcialmente la hipófisis. Se caracteriza por agotamiento, pérdida del vello púbico y de las axilas e incapacidad para producir leche.
Diagnóstico
Dado que la hipófisis estimula otras glándulas, una deficiencia de las hormonas hipofisarias reduce la cantidad de hormonas producidas por estas otras glándulas. Por esta razón, se debe considerar la posibilidad de una alteración fisiológica hipofisaria cuando se investiga una deficiencia en otra glándula, como el tiroides o las glándulas suprarrenales. Cuando los síntomas sugieren un funcionamiento incorrecto de varias glándulas, el médico sospecha que se trata de un caso de hipofunción hipofisaria o de un síndrome de deficiencia poliglandular.
La hipófisis se examina mediante una tomografía computadorizada (TC) o con las imágenes generadas por resonancia magnética (RM), que servirán para identificar anomalías estructurales; los análisis de sangre se utilizan para medir las concentraciones hormonales en sangre. Los registros de alta resolución de TC o RM ponen de manifiesto determinadas zonas (localizadas) de crecimiento de tejido anómalo, así como la dilatación o la disminución de la hipófisis. Los vasos sanguíneos que alimentan la hipófisis se examinan mediante una angiografía. En el futuro, la tomografía por emisión de positrones suministrará una información aún más completa sobre el funcionamiento de la hipófisis.
| Tumor en la hipófisis anterior |
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La producción de la hormona del crecimiento es difícil de evaluar. Las pruebas no aportan mediciones fiables porque el organismo secreta la hormona del crecimiento de forma intermitente durante el día y, sobre todo, durante el sueño. Por lo tanto, el valor sanguíneo en un momento dado no indica si la producción es normal o no. A menudo es útil medir en la sangre los valores del factor de crecimiento I similar a la insulina (IGF-I), porque cambian lentamente en proporción a la cantidad total de hormona de crecimiento que secreta la hipófisis. De todas maneras, la deficiencia parcial de la hormona del crecimiento es particularmente difícil de evaluar. Además, los valores de esta hormona son bajos cuando disminuyen las funciones del tiroides o de las glándulas suprarrenales.
Dado que los valores de la hormona luteinizante y de la foliculoestimulante fluctúan con el ciclo menstrual, su medición en las mujeres es difícil de interpretar.
Sin embargo, en las mujeres que están en el periodo posterior a la menopausia y que no siguen un tratamiento con estrógenos, los valores de la concentración de estas hormonas son normalmente altos. En los varones, dichos valores no acusan demasiadas fluctuaciones.
Algunos trastornos pueden inhibir temporalmente la hipófisis y por lo tanto semejar una hipofunción hipofisaria. La inanición prolongada, por ejemplo, como ocurre en la anorexia nerviosa, es una de las causas del funcionamiento deficiente de la hipófisis. Los pacientes que muestran síntomas de cirrosis hepática después de haber abusado del alcohol durante años, desarrollan síntomas semejantes a los de la hipofunción hipofisaria, como aumento del tamaño de las mamas, atrofia de los testículos, alteraciones de la piel y aumento de peso. Un tumor hipofisario que secreta prolactina es una causa frecuente de reducción de la secreción de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante. A medida que el tumor crece, puede destruir la hipófisis por la presión que ejerce y, en consecuencia, disminuir la producción de la hormona del crecimiento, la hormona estimulante del tiroides y la adrenocorticotropina.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es la sustitución de las hormonas diana deficientes (que dependen de la hipófisis), más que la sustitución de la hormona hipofisaria deficiente. Por ejemplo, a los pacientes con deficiencia de la hormona estimulante del tiroides se les proporciona hormona tiroidea, a los afectados de deficiencia de adrenocorticotropina se les administran hormonas adrenocorticales y a los que padecen deficiencia en las hormonas luteinizante y foliculoestimulante se les suministran estrógenos, progesterona o testosterona. La hormona del crecimiento puede administrarse a los niños, pero los adultos, en general, no necesitan suplir su carencia.
Cualquier tumor hipofisario que sea responsable de la hipofunción hipofisaria debe recibir un tratamiento adecuado. Si el tumor es pequeño y no secreta prolactina, la extirpación quirúrgica a través de la nariz es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Los tumores que producen prolactina se tratan administrando bromocriptina. Para destruirlos también se utiliza la irradiación de la hipófisis con supervoltaje o con haces de protones. Algunos tumores grandes y los que se extienden más allá de la silla turca son imposibles de eliminar con la cirugía solamente; por ello, los médicos usan irradiación con supervoltaje después de la cirugía para eliminar las células restantes del tumor. La irradiación de la hipófisis suele reducir lentamente su funcionamiento, ya sea de forma parcial o completa. Por lo tanto, en general, se efectuará una evaluación de las glándulas controladas por la hipófisis cada 3 a 6 meses durante el primer año y después, anualmente.
Acromegalia
La acromegalia se define como un crecimiento desmesurado causado por un exceso de secreción de la hormona del crecimiento.
La hipersecreción de la hormona del crecimiento, casi siempre causada por un tumor benigno hipofisario (adenoma), produce alteraciones en muchos tejidos y órganos. Por ejemplo, muchos órganos internos se ensanchan, incluyendo el corazón, el hígado, los riñones, el bazo, el tiroides, las paratiroides y el páncreas. Ciertos tumores poco frecuentes del páncreas y de los pulmones también causan una producción excesiva de sustancias similares a la hormona del crecimiento, con consecuencias semejantes.
Facies de una paciente con acromegalia |
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Síntomas
En la mayoría de los casos, la secreción excesiva de la hormona del crecimiento comienza a una edad que oscila entre los 30 y los 50 años, es decir, cuando las superficies de crecimiento (cartílagos de crecimiento) de los huesos ya se han cerrado hace mucho tiempo. Por lo tanto, los huesos se deforman en vez de alargarse. Los rasgos faciales de la persona se vuelven toscos y las manos y los pies se hinchan y, por consiguiente, necesitarán anillos, guantes, zapatos y sombreros más grandes. Dado que estas alteraciones aparecen lentamente, pasan inadvertidas durante años. El vello corporal de tipo áspero aumenta, la piel se hace más gruesa y con frecuencia se oscurece. Las glándulas sebáceas y sudoríparas de la piel se agrandan, produciendo una transpiración excesiva y a menudo el olor corporal se torna desagradable.
Por otra parte, el crecimiento del hueso maxilar provoca que la mandíbula se vuelva protuberante (prognatismo). El cartílago del aparato fónico (laringe) aumenta de tamaño y en consecuencia, la voz será más profunda y ronca. La lengua puede también agrandarse y volverse muy arrugada. Las costillas se vuelven más gruesas y dan al pecho una apariencia de barril.
El dolor articular es un síntoma frecuente; al cabo de muchos años puede producir una artrosis invalidante. El corazón se dilata y su función puede verse afectada e incluso manifestarse una insuficiencia cardíaca. Algunas veces el paciente se siente extraño y con debilidad en los brazos y las piernas, dado que los tejidos engrosados comprimen los nervios. Los nervios portadores de mensajes desde los ojos al cerebro también se comprimen, lo que causará pérdida de la visión, sobre todo en los campos visuales externos. Por último, el tumor hipofisario puede causar también dolores de cabeza agudos
Casi todas las mujeres que padecen de acromegalia tienen ciclos menstruales irregulares; algunas mujeres producen leche aun cuando no están amamantando (galactorrea), debido a la excesiva cantidad de hormona del crecimiento o a un aumento simultáneo de la prolactina. Es de resaltar que alrededor de un tercio de los varones que padecen de acromegalia sufren de impotencia.
En casos muy raros, la hipersecreción de la hormona del crecimiento comienza en la infancia, antes de que los cartílagos de crecimiento de los huesos largos se hayan cerrado. Dado que los huesos continúan su crecimiento hasta que sus cartílagos de crecimiento (que se encuentran en los extremos de los huesos largos) se cierran, esta situación conduce a un crecimiento óseo exagerado y a una altura anormal (gigantismo hipofisario). Si bien estos niños tienen un crecimiento acelerado, sus huesos no se deforman. Sin embargo, los tejidos blandos alrededor del hueso se hinchan y algunos nervios se dilatan. Puede existir también un retraso en la aparición de la pubertad y un desarrollo incompleto de los genitales.
Diagnóstico
Como las alteraciones inducidas por los valores elevados de la hormona del crecimiento se producen lentamente, es habitual que la acromegalia se diagnostique muchos años después de la manifestación de los primeros síntomas. Las fotografías en serie (tomadas durante un largo periodo de tiempo) facilitan el diagnóstico. Una radiografía del cráneo puede mostrar el engrosamiento de los huesos, la dilatación de los senos nasales y el ensanchamiento o la erosión de la silla turca (estructura ósea que circunda la hipófisis). Así mismo, las radiografías de las manos revelan el engrosamiento de los huesos debajo de las yemas y la hinchazón de los tejidos alrededor de estos huesos. Los análisis de sangre también pueden ser útiles, dado que en muchas personas que padecen acromegalia se observan concentraciones elevadas de azúcar en la sangre.
La presencia de estos síntomas sugiere el diagnóstico de acromegalia, y un valor elevado de la hormona del crecimiento o del factor de crecimiento I similar a la insulina (GH-I) en un análisis de sangre confirmará el diagnóstico preliminar. Si el resultado del análisis de sangre no es concluyente, se administrará al individuo afectado una gran cantidad de azúcar para comprobar si se reduce la concentración de hormona del crecimiento, lo que debería suceder si el paciente no padece de acromegalia. Ambos valores, el del azúcar y el de la hormona del crecimiento, permanecen altos en los pacientes con acromegalia.
Tratamiento
Para interrumpir o reducir la secreción excesiva de hormona del crecimiento, se extirpa o se destruye el tumor mediante cirugía o radioterapia. Esta última implica el uso de irradiación con supervoltaje, que es mucho menos traumática que la cirugía y generalmente no afecta a la producción de otras hormonas de la hipófisis. Sin embargo, este tratamiento puede retrasar durante varios años el retorno de los valores de la hormona del crecimiento a niveles normales. Se están experimentando otras formas de radioterapia en un intento de acelerar los resultados.
La reducción de los valores de la hormona del crecimiento no es fácil, incluso con el uso combinado de ambos métodos, es decir, cirugía y radioterapia. El tratamiento farmacológico mediante la administración de octreótido o bromocriptina puede también resultar de utilidad.
Galactorrea
La galactorrea se define como la producción de leche por las mamas en las mujeres que no están en periodo de lactancia, o en los hombres.
En ambos sexos, la causa más frecuente de galactorrea es un tumor en la hipófisis que produce prolactina (prolactinoma). Por lo general, los prolactinomas son muy pequeños cuando se diagnostican por primera vez. Por otra parte, tienden a aumentar de tamaño más en los varones que en las mujeres. Los fármacos, tales como las fenotiacinas, algunos de los suministrados para tratar la hipertensión (sobre todo la metildopa) y los narcóticos, incrementan la producción de prolactina y, en consecuencia, causan galactorrea. El hipotiroidismo (disminución de la función del tiroides) también puede provocar este trastorno.
Síntomas
Si bien la producción de leche por las glándulas mamarias puede ser el único síntoma de un prolactinoma, muchas mujeres dejan de menstruar o empiezan a tener períodos menstruales anómalos. Las mujeres con prolactinomas empiezan a sufrir oleadas de calor y sequedad vaginal, lo cual causa molestias durante una relación sexual. Los varones típicamente padecen dolores de cabeza o pierden la visión periférica. Alrededor de dos tercios de los varones pierden el interés por el sexo y se vuelven impotentes.
Diagnóstico
Para determinar la causa de una producción anómala de leche, se utiliza una combinación de análisis de sangre y tomografía computadorizada (TC) o resonancia magnética (RM). Los signos de la deficiencia de estrógenos son obvios en un examen físico, mientras que los valores de la prolactina y otras hormonas, como la luteinizante y la foliculoestimulante, requieren un análisis de sangre. Las exploraciones con TC o RM pueden revelar pequeños prolactinomas y, si el tumor es grande, el oftalmólogo efectúa exploraciones de los campos visuales para detectar defectos de la visión.
Tratamiento
Los prolactinomas son tratados mediante técnicas diversas. Cuando la concentración de prolactina en la sangre de un paciente es muy alta y la exploración con TC o RM detectan únicamente un pequeño tumor hipofisario o nada en absoluto, el médico puede prescribir la administración de bromocriptina o incluso no recomendar ningún tratamiento. En las mujeres, la bromocriptina tiene la ventaja de que incrementa los valores de estrógenos (a menudo bajos en las que presentan valores elevados de prolactina), lo que las protege de desarrollar una posible osteoporosis. La bromocriptina debe recomendarse a las pacientes con prolactinomas que deseen quedar embarazadas, además de que también contribuye a interrumpir el flujo de leche. Se prescribirán estrógenos o anticonceptivos orales que contengan estrógenos a las mujeres con pequeños prolactinomas, ya que no existen evidencias de que los estrógenos provoquen una aceleración anormal del crecimiento de los tumores pequeños. La mayoría de los expertos recomienda una exploración anual con TC o RM, como mínimo durante 2 años, para asegurarse de que el tumor no crezca demasiado.
Los médicos tratan generalmente a los pacientes que presentan tumores grandes (macroadenomas) con bromocriptina o cirugía, después de haber efectuado un estudio del sistema endocrino. El tratamiento se coordina con un endocrinólogo, un neurocirujano y un radioterapeuta. Si la bromocriptina disminuye la concentración de prolactina y los síntomas desaparecen, la cirugía es, con frecuencia, innecesaria. No obstante, cuando se requiere la cirugía, la administración de bromocriptina puede reducir el tumor antes de la operación. A pesar de que la intervención quirúrgica inicialmente normaliza la concentración en sangre de prolactina, la mayoría de los prolactinomas reaparece. La radioterapia sólo se utiliza cuando los síntomas se agravan y el tumor crece a pesar del tratamiento con bromocriptina. Las concentraciones de otras hormonas de la hipófisis pueden disminuir durante varios años después de aplicar la radioterapia.
Diabetes insípida
La diabetes insípida es un trastorno en el que los valores insuficientes de hormona antidiurética causan una sed excesiva (polidipsia) y una producción exagerada de orina muy diluida (poliuria).
La diabetes insípida es el resultado de un déficit de la hormona antidiurética (vasopresina), que es la encargada de limitar la producción excesiva de orina. Lo singular de esta hormona es que el hipotálamo la produce y luego es almacenada hasta ser liberada en el flujo sanguíneo por la hipófisis posterior. El trastorno puede también aparecer cuando una concentración de hormona antidiurética normal está combinada con una respuesta anormal de los riñones a la hormona, una afección denominada diabetes insípida nefrógena.
Causas
La diabetes insípida puede ser consecuencia de un mal funcionamiento del hipotálamo que da como resultado una escasa producción de hormona antidiurética. Otras posibilidades son que la hipófisis sea incapaz de liberar la hormona en el flujo sanguíneo, lesiones producidas durante una intervención quirúrgica del hipotálamo o de la hipófisis, una lesión cerebral (particularmente una fractura de la base del cráneo), un tumor, la sarcoidosis o la tuberculosis, un aneurisma o una obstrucción de las arterias que van al cerebro, ciertas formas de encefalitis o meningitis, y una rara enfermedad denominada histiocitosis X (enfermedad de Hand-Schüller-Christian).
En algunos casos excepcionales, un paciente tiene síntomas psicológicos de sed exagerada, con lo que consume un gran volumen de líquidos y presenta una emisión excesiva de orina. Estos síntomas se asemejan a los de la diabetes insípida, con la excepción de que el sujeto, por lo general, no se despierta durante la noche para orinar. A medida que pasa el tiempo, el consumo exagerado de líquidos disminuye la sensibilidad a la hormona antidiurética.
Síntomas
La diabetes insípida puede comenzar de forma gradual o brusca a cualquier edad. Habitualmente, los únicos síntomas son la sed exagerada y la excesiva producción de orina. Un paciente puede beber enormes cantidades de líquido (de 4 a 40 litros al día) para compensar las pérdidas que se producen en la orina. Cuando esta compensación no es posible, puede producirse rápidamente deshidratación y, en consecuencia, disminución de la presión arterial y shock. La persona afectada continúa orinando en grandes cantidades y con frecuencia durante la noche.
Diagnóstico
Los médicos sospechan la existencia de diabetes insípida en los pacientes que producen grandes cantidades de orina. En primer lugar, controlan la cantidad de azúcar en la orina para descartar que se trate de un caso de diabetes mellitus. Un análisis de sangre mostrará concentraciones anómalas de muchos electrólitos.
La prueba de restricción de agua es la más simple y la más fiable para determinar la existencia de diabetes insípida. Dado que no le está permitido al paciente beber líquidos durante la prueba y que podría producirse una deshidratación grave, la prueba debe efectuarse bajo vigilancia médica. La producción de orina, las concentraciones electrolíticas (sodio) en la sangre y el peso se miden regularmente durante varias horas. Tan pronto como la presión arterial se reduce, o la frecuencia cardíaca aumenta, o se pierde más del 5 por ciento del peso corporal, se interrumpe la prueba y se suministra una inyección de hormona antidiurética. El diagnóstico de diabetes insípida se confirma si, en respuesta a la hormona antidiurética, la micción se detiene, la presión arterial aumenta y el corazón late de forma más normal.
Tratamiento
Siempre que sea posible, debe ser tratada la causa subyacente de la diabetes insípida. Se suministrará vasopresina o acetato desmopresina, formas modificadas de la hormona antidiurética, con un vaporizador nasal varias veces al día, para mantener una producción normal de orina. Sin embargo, la administración excesiva de estos fármacos provoca retención de líquidos, hinchazón y otros trastornos. A los pacientes con diabetes insípida que estén siendo sometidos a una intervención quirúrgica o que estén inconscientes, generalmente se les inyecta hormona antidiurética.
A veces, la diabetes insípida se puede controlar con fármacos que estimulen la producción de hormona antidiurética, tales como la clorpropamida, la carbamazepina, el clofibrato y varios diuréticos (tiacidas). Estos fármacos no son adecuados para aliviar completamente los síntomas en pacientes con diabetes insípida grave.
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CAPITULO 145 Trastornos de la glándula tiroides
El tiroides es una pequeña glándula que mide alrededor de 5 cm de diámetro situada en el cuello bajo la piel y por debajo de la nuez de Adán. Las dos mitades (lóbulos) de la glándula están conectadas en su parte central (istmo), de modo que se parece a la letra H o a un nudo de corbata. Normalmente, la glándula tiroides no se puede ver y apenas se puede sentir. Sólo en el caso de que se agrande puede el médico palparla fácilmente como una protuberancia prominente (bocio) que aparece debajo o a los lados de la nuez de Adán.
La glándula tiroides secreta las hormonas tiroideas, que controlan la velocidad de las funciones químicas del cuerpo (velocidad metabólica). Las hormonas del tiroides tienen dos efectos sobre el metabolismo: estimular casi todos los tejidos del cuerpo a producir proteínas y aumentar la cantidad de oxígeno que las células utilizan. Cuando las células trabajan más intensamente, los órganos del cuerpo trabajan más rápido.
Para producir hormonas tiroideas, la glándula tiroides necesita yodo, un elemento que contienen los alimentos y el agua. Esta glándula concentra el yodo y lo procesa en su interior. Cuando las hormonas tiroideas se consumen, algo del yodo contenido en las hormonas vuelve a la glándula tiroides y es reciclado para producir más hormonas.
El organismo se sirve de un mecanismo complejo para ajustar la concentración de hormonas tiroideas presente en cada momento. En primer lugar, el hipotálamo, ubicado en el cerebro debajo de la hipófisis, secreta la hormona liberadora de tirotropina, la cual hace que la hipófisis produzca la hormona estimulante del tiroides o tirotropina. Tal y como su nombre sugiere, ésta estimula la glándula tiroides para producir hormonas tiroideas. Cuando la cantidad de hormonas tiroideas circulantes en la sangre alcanza una cierta concentración, la hipófisis reduce la producción de hormona estimulante del tiroides. Cuando esta concentración disminuye, aumenta la producción de hormona estimulante (mecanismo de control mediante retroalimentación negativa).
Las hormonas del tiroides se encuentran en dos formas. La tiroxina (T4) que es la forma producida en la glándula tiroides, tiene sólo un efecto ligero en la aceleración de la velocidad de los procesos metabólicos del cuerpo. La tiroxina se convierte en el hígado y otros órganos en una forma metabólicamente activa, la triyodotironina (T3). Esta conversión produce aproximadamente el 80 por ciento de la forma activa de la hormona; el 20 por ciento restante lo produce y secreta la misma glándula tiroides. Muchos factores controlan la conversión de T4 a T3 en el hígado y en los otros órganos, incluyendo las necesidades del organismo en cada momento. La mayor parte de las formas T4 y T3 se une a ciertas proteínas en la sangre y es activa solamente cuando no está unida a ellas. De este modo singular, el organismo mantiene la cantidad correcta de hormonas tiroideas, necesaria para conservar una velocidad metabólica estable.
Para que la glándula tiroides funcione normalmente es necesario que muchos factores actúen muy estrechamente: el hipotálamo, la hipófisis, las proteínas transportadoras de hormona tiroidea (de la sangre) y la conversión, en el hígado y los otros tejidos, de T4 a T3.
Pruebas de laboratorio
Para determinar la eficiencia del funcionamiento de la glándula tiroides, se utilizan varias pruebas de laboratorio. Una de las más comunes es la prueba para medir la concentración de la hormona estimulante del tiroides en la sangre. En vista de que ésta estimula la producción de hormona tiroidea, sus concentraciones en sangre son elevadas cuando la glándula tiroides es poco activa (y por eso necesita mayor estímulo) y bajas cuando es hiperactiva (y por eso necesita menor estímulo). Si la hipófisis no funciona de forma normal (aunque esto sucede raramente), el valor de hormona estimulante del tiroides por sí solo, no reflejará exactamente el estado de funcionamiento de la glándula tiroides y se procederá entonces a medir el valor de T4 libre.
| Localización de la glándula tiroides |
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La medición de la concentración de la hormona estimulante del tiroides y de la de T4 libre que circulan en la sangre es, por lo general, todo lo que se necesita. Sin embargo, también puede ser necesario determinar la concentración de una proteína llamada globulina unida a la tiroxina, dado que sus valores anormales pueden conducir a la mala interpretación de la concentración total de las hormonas tiroideas. Las personas con insuficiencia renal, algunos trastornos genéticos u otras enfermedades o que tomen esteroides anabolizantes, presentan unos valores más bajos de globulina ligada a la tiroxina. Por el contrario, los valores de globulina ligada a la tiroxina pueden ser más altos de lo normal en mujeres embarazadas o que tomen anticonceptivos orales u otras formas de estrógenos, y en las personas que sufran los estados iniciales de la hepatitis, o también algunas otras enfermedades.
Algunas pruebas se realizan en la misma glándula tiroides. Por ejemplo, si el médico percibe un crecimiento anormal de ésta, puede practicarse una ecografía (examen con ultrasonidos); este procedimiento utiliza ondas de sonido para determinar si el crecimiento es sólido o contiene líquido. La gammagrafía del tiroides utiliza yodo radiactivo o tecnecio y un dispositivo para reproducir una imagen que muestre cualquier anomalía física. La gammagrafía del tiroides es útil para determinar si una zona de la glándula funciona de manera normal, o si es hiperactiva o poco activa, comparada con el resto de la glándula.
En raras ocasiones, cuando el médico no está seguro de si el problema se encuentra en la glándula tiroides o en la hipófisis, ordena pruebas de estimulación funcional. Una de estas pruebas consiste en inyectar una hormona liberadora de tirotropina por vía intravenosa y a continuación realizar los análisis de sangre pertinentes para medir la respuesta de la hipófisis.
Síndrome del enfermo eutiroideo
En el síndrome del enfermo eutiroideo, los resultados del examen del tiroides son anómalos aun cuando la glándula tiroides esté funcionando normalmente.
Se produce habitualmente en los pacientes que sufren de una enfermedad grave que no afecta al tiroides. Cuando los pacientes están enfermos, desnutridos o han sufrido una intervención quirúrgica, la forma T4 de la hormona del tiroides no se convierte normalmente en la forma T3. Grandes cantidades de T3 inversa, una forma inactiva de la hormona tiroidea, se acumulan. A pesar de esta conversión anómala, la glándula tiroides sigue funcionando y controlando la velocidad metabólica del cuerpo de forma normal. Debido a que no es un problema de la glándula tiroides, no se necesita tratamiento. Las pruebas de laboratorio muestran resultados normales una vez que la enfermedad subyacente se resuelve.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo, un trastorno en el que la glándula tiroides es hiperactiva, se desarrolla cuando el tiroides produce demasiada cantidad de hormonas.
El hipertiroidismo tiene varias causas, entre ellas las reacciones inmunológicas (posible causa de la enfermedad de Graves). Los pacientes con tiroiditis, una inflamación de la glándula tiroides, padecen habitualmente una fase de hipertiroidismo. Sin embargo, la inflamación puede dañar la glándula tiroides, de modo que la actividad inicial, superior a la normal, es el preludio de una actividad deficiente transitoria (lo más frecuente) o permanente (hipotiroidismo).
Los nódulos tóxicos (adenomas), zonas de tejido anómalo que crecen dentro de la glándula tiroides, eluden a veces los mecanismos que controlan la glándula y producen, en consecuencia, hormonas tiroideas en grandes cantidades. Un paciente puede tener un nódulo o varios. A este respecto el bocio tóxico multinodular (enfermedad de Plummer), un trastorno en el que hay muchos nódulos, es poco frecuente en los adolescentes y adultos jóvenes y el riesgo de padecerlo tiende a aumentar con la edad.
En el hipertiroidismo, en general, las funciones del cuerpo se aceleran. El corazón late más rápidamente y puede desarrollar un ritmo anómalo, y el individuo afectado puede llegar a percibir los latidos de su propio corazón (palpitaciones). Así mismo, es probable que la presión arterial aumente. Muchos pacientes con hipertiroidismo sienten calor incluso en una habitación fría, su piel se torna húmeda ya que tienden a sudar profusamente, y sus manos pueden temblar. Se sienten nerviosos, cansados y débiles, y a pesar de esto aumentan su nivel de actividad; aumenta el apetito, aunque pierden peso; duermen poco y hacen frecuentes deposiciones, algunas veces con diarrea.
Los ancianos con hipertiroidismo pueden no presentar estos síntomas característicos, pero tienen lo que a veces se denomina hipertiroidismo apático u oculto. Simplemente se tornan débiles, soñolientos, confusos, introvertidos y deprimidos. Los problemas cardíacos, especialmente los ritmos cardíacos anómalos, se observan a menudo en los pacientes de edad avanzada con hipertiroidismo.
El hipertiroidismo también provoca alteraciones oculares: hinchazón en torno a los ojos, aumento de la lacrimación, irritación y una inusual sensibilidad a la luz. Además, la persona parece mirar fijamente. Estos síntomas oculares desaparecen cuando la secreción de la hormona tiroidea es controlada, excepto en los pacientes con enfermedad de Graves, la cual causa problemas especiales en los ojos.
El hipertiroidismo puede adoptar diversas formas que incluyen la enfermedad de Graves, el bocio tóxico nodular o el hipertiroidismo secundario
Enfermedad de Graves
Se cree que la causa de la enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso) es un anticuerpo que estimula el tiroides a producir un exceso de hormonas. Se observan los signos típicos del hipertiroidismo y tres síntomas distintivos adicionales. Dado que la glándula completa es estimulada, aumenta mucho de tamaño y causa una tumefacción en el cuello (bocio). Las personas que padecen esta enfermedad también pueden tener los ojos saltones (exoftalmos) y, menos frecuentemente, zonas de piel sobreelevadas en las espinillas.
Los ojos se tornan saltones debido a una sustancia que se acumula en la órbita. Este abultamiento ocular se añade a una intensa fijeza en la mirada y a otras alteraciones oculares características del hipertiroidismo. Los músculos que mueven los ojos dejan de funcionar de la forma adecuada, y ésta es la causa de que sea difícil o imposible mover los ojos o coordinar sus movimientos, lo que provoca visión doble. Los párpados, al no cerrarse por completo, exponen los ojos a lesiones debidas a partículas extrañas y sequedad. Estos cambios pueden empezar años antes de que se advierta cualquiera de los otros síntomas de hipertiroidismo, proporcionando una clave inicial de la enfermedad de Graves, o pueden no presentarse hasta que aparecen el resto de los síntomas. Los síntomas oculares pueden incluso manifestarse o agravarse después de que la secreción excesiva de la hormona tiroidea ha sido tratada y controlada.
Pueden aliviarse los síntomas oculares elevando la cabecera de la cama, mediante la aplicación de colirios oftálmicos, durmiendo con los párpados vendados y, algunas veces, con la administración de diuréticos. La visión doble se corrige usando lentes especiales. Por último, en algunos casos son necesarios los corticosteroides orales, la aplicación de rayos X en las órbitas o una intervención quirúrgica ocular.
En la enfermedad de Graves, una sustancia similar a la que se concentra detrás de los ojos se puede acumular en la piel, por lo general encima de las espinillas. Se puede sentir picor en la zona engrosada, que enrojece y es dura a la palpación cuando se presiona con un dedo. Como en el caso de las acumulaciones detrás de los ojos, este problema puede empezar antes o después de que lo hagan los otros síntomas de hipertiroidismo. Las cremas con corticosteroides o los ungüentos calman el picor y atenúan la dureza. A menudo, el problema desaparece sin tratamiento o sin razón aparente, meses o años más tarde.
Bocio tóxico nodular
En el bocio tóxico nodular, uno o más nódulos en el tiroides producen una cantidad excesiva de hormona tiroidea y no están bajo el control de la hormona estimulante del tiroides. Los nódulos son verdaderos tumores benignos hiperfuncionantes del tiroides y se asocian con los ojos saltones y los problemas cutáneos de la enfermedad de Graves.
Hipertiroidismo secundario
Una causa poco frecuente del hipertiroidismo puede ser un tumor hipofisario que secrete demasiada hormona estimulante del tiroides, lo cual a su vez estimula la hiperproducción de hormonas tiroideas. Otra causa rara de hipertiroidismo es la resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea, que da como resultado una hipófisis que secreta demasiada hormona estimulante del tiroides.
Las mujeres con una mola hidatidiforme también pueden desarrollar hipertiroidismo, dado que la glándula tiroides está hiperestimulada por las elevadas concentraciones en sangre de gonadotropina coriónica humana. El hipertiroidismo desaparece después de que lo haya hecho esta mola y una vez que la gonadotropina coriónica humana no se detecte en la sangre.
Complicaciones
La tormenta tiroidea, una extrema hiperactividad repentina de la glándula tiroides, produce fiebre, debilidad extrema y pérdida de la fuerza muscular, desasosiego, oscilaciones de los estados de ánimo, confusión, alteraciones de la conciencia (inclusive coma) y un agrandamiento del hígado con ictericia moderada. La tormenta tiroidea requiere tratamiento inmediato ya que pone en peligro la vida del paciente. Una grave sobrecarga del corazón puede provocar latidos cardíacos irregulares (arritmia) y, como consecuencia, un estado de shock e incluso la muerte.
La tormenta tiroidea es generalmente provocada por un hipertiroidismo que no recibió tratamiento o que fue tratado inadecuadamente, y puede desencadenarse a causa de una infección, un traumatismo, una intervención quirúrgica, una diabetes mal controlada, el miedo, el embarazo o el parto, la interrupción de la administración de fármacos para el tiroides u otras formas de estrés. Es raro que este trastorno aparezca en los niños.
Tratamiento
El hipertiroidismo se puede tratar farmacológicamente, pero otras opciones incluyen la extracción quirúrgica de la glándula tiroides o su tratamiento con yodo radiactivo. Cada uno de los tratamientos tiene sus ventajas y desventajas.
La glándula tiroides necesita una pequeña cantidad de yodo para funcionar adecuadamente, pero una gran cantidad de yodo disminuye la cantidad de hormonas que la glándula produce e impide la liberación de los excedentes de hormona tiroidea. Por consiguiente, los médicos utilizan grandes dosis de yodo para interrumpir la secreción excesiva de hormona tiroidea. Este tratamiento con yodo es particularmente útil cuando se necesita controlar el hipertiroidismo con rapidez, como sería el caso de una tormenta tiroidea o antes de una cirugía de urgencia. Sin embargo, el yodo no se utiliza en los tratamientos habituales del hipertiroidismo, o en los de larga duración.
El propiltiouracilo o el metimazol, los fármacos más utilizados para tratar el hipertiroidismo, retardan el funcionamiento del tiroides y disminuyen la producción hormonal. Ambos fármacos se administran por vía oral; se empieza con dosis elevadas que más tarde se adaptan según los resultados de los análisis de sangre de la hormona tiroidea. Por lo general, controlan el funcionamiento del tiroides entre 6 semanas y 3 meses, salvo que dosis mayores actúen más rápidamente (con un aumento del riesgo de efectos adversos). Tales efectos adversos son reacciones alérgicas (erupciones de la piel), náuseas, pérdida del sentido del gusto y, en raras ocasiones, disminución de la síntesis de las células sanguíneas por parte de la médula ósea. La inhibición de la médula ósea puede mermar la cantidad de glóbulos blancos, y degenerar, por tanto, en una situación con riesgo de muerte, en la cual la persona es vulnerable a las infecciones. Mientras que estos dos fármacos son similares en la mayor parte de sus efectos, el propiltiouracilo es más seguro que el metimazol en las mujeres embarazadas, ya que es menor la cantidad del fármaco que alcanza al feto. El carbimazol, un fármaco muy utilizado en Europa, se convierte en metimazol en el interior del organismo.
Los fármacos bloqueadores beta, como el propranolol, controlan algunos de los síntomas del hipertiroidismo. Estos fármacos reducen la frecuencia cardíaca, así como el temblor y la ansiedad. Por esta razón los bloqueadores beta son útiles en casos de tormenta tiroidea y para tratar a los pacientes con síntomas molestos o peligrosos, cuyo hipertiroidismo aún no ha sido controlado con otros tratamientos. Sin embargo, no controlan el funcionamiento anómalo del tiroides.
El hipertiroidismo también se trata con yodo radiactivo, que destruye la glándula tiroides; ingerido por vía oral, introduce muy poca radiactividad en el cuerpo en su conjunto, pero sí una gran cantidad en la glándula tiroides. Los médicos tratan de ajustar la dosis de yodo radiactivo de tal forma que se destruya la mínima parte de la glándula tiroides, para así lograr que su producción hormonal recobre la normalidad sin que se reduzcan demasiado sus funciones. Sin embargo, la mayoría de las veces este tratamiento lleva a la larga a un hipotiroidismo (una glándula tiroides con una función disminuida), un cuadro que requiere una terapia sustitutiva con hormona tiroidea. Los individuos que necesitan esta terapia hormonal sustitutiva toman un comprimido de hormona tiroidea a diario durante el resto de su vida, de forma que se reemplace la hormona natural que ya no se produce en cantidades suficientes. Alrededor de 25 por ciento de los pacientes sufren de hipotiroidismo un año después del tratamiento con yodo radiactivo, pero el porcentaje aumenta de forma paulatina en los siguientes 20 años o más. Respecto a su posible efecto cancerígeno, jamás se ha confirmado. El yodo radiactivo no se administra a las mujeres embarazadas, dado que atraviesa la placenta y puede destruir la glándula tiroides del feto.
En una tiroidectomía, la glándula tiroides se extirpa quirúrgicamente. La cirugía es una opción válida sobre todo para los pacientes jóvenes con hipertiroidismo y también en pacientes que tienen un bocio muy grande, en aquellos que son alérgicos a los fármacos o los que acusan efectos colaterales graves producidos por los fármacos utilizados para tratar el hipertiroidismo. El hipertiroidismo es controlado en más del 90 por ciento de los que han elegido esta opción. Cierto grado de hipotiroidismo se produce en algunas personas después de la cirugía, que luego tendrán que tomar hormona tiroidea durante el resto de sus vidas. Las complicaciones son infrecuentes y comprenden la parálisis de las cuerdas vocales y lesiones de las glándulas paratiroides (minúsculas glándulas que están detrás de la glándula tiroides y que controlan la concentración de calcio en sangre).
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es una afección en la que la glándula tiroides tiene un funcionamiento anómalo y produce muy poca cantidad de hormona tiroidea. El hipotiroidismo muy grave se denomina mixedema.
En la tiroiditis de Hashimoto, la causa más frecuente de hipotiroidismo, la glándula tiroides se agranda y el hipotiroidismo aparece años más tarde, debido a la destrucción gradual de las zonas funcionales de la glándula. La segunda causa más frecuente de hipotiroidismo es el tratamiento del hipertiroidismo. El hipotiroidismo suele producirse ya sea por el tratamiento con yodo radiactivo, ya sea por la cirugía.
La causa más frecuente de hipotiroidismo en muchos países en vías de desarrollo es la carencia crónica de yodo en la dieta, que producirá un aumento del tamaño de la glándula, reduciendo su rendimiento (bocio hipotiroideo). No obstante, esta forma de hipotiroidismo ha desaparecido en muchos países, desde que los fabricantes de sal comenzaron a agregar yodo a la sal de mesa y desde que se utilizan desinfectantes con yodo para esterilizar las ubres de las vacas. Otras causas más raras de hipotiroidismo incluyen algunas afecciones heredadas, en las que una anomalía enzimática en las células del tiroides impiden que la glándula produzca o secrete suficiente cantidad de hormonas tiroideas. Otros trastornos poco frecuentes son aquellos en los que el hipotálamo o la hipófisis no producen la hormona en cantidad suficiente para estimular el funcionamiento normal del tiroides
Síntomas
La insuficiencia tiroidea provoca un decaimiento general de las funciones del organismo. En marcado contraste con el hipertiroidismo, los síntomas del hipotiroidismo son sutiles y graduales y pueden ser confundidos con una depresión. Las expresiones faciales son toscas, la voz es ronca y la dicción lenta; los párpados están caídos, los ojos y la cara se vuelven hinchados y abultados. Muchos pacientes con hipotiroidismo aumentan de peso, tienen estreñimiento y son incapaces de tolerar el frío. El cabello se vuelve ralo, áspero y seco, y la piel se torna áspera, gruesa, seca y escamosa. En muchos casos, se desarrolla el síndrome del túnel carpiano, que provoca hormigueo o dolor en las manos. El pulso se vuelve más lento, las palmas de las manos y las plantas de los pies aparecen un poco anaranjadas (carotenemia), y la parte lateral de las cejas se desprende lentamente. Algunas personas, sobre todo las mayores, son olvidadizas y parecen confusas o dementes, signos que fácilmente pueden confundirse con la enfermedad de Alzheimer u otras formas de demencia.
Sin tratamiento, el hipotiroidismo al final puede causar anemia, un descenso de la temperatura corporal e insuficiencia cardíaca. Esta situación puede agravarse y aparecer confusión, estupor o coma (coma mixedematoso), una complicación mortal en la que la respiración se hace lenta, la persona tiene convulsiones y el flujo sanguíneo cerebral disminuye. El coma mixedematoso puede ser desencadenado por la exposición al frío o por una infección, un traumatismo y fármacos como sedantes y tranquilizantes, que inhiben el funcionamiento cerebral.
Tratamiento
El hipotiroidismo se trata con la sustitución de la hormona tiroidea deficiente, mediante una de las diversas preparaciones orales existentes. La forma preferida es la hormona tiroidea sintética, T4. Otra forma, la hormona tiroidea desecada, se obtiene de las glándulas del tiroides de animales. En general, la forma desecada es menos satisfactoria, porque la dosis es más difícil de adaptar y los comprimidos tienen cantidades variables de T3.
El tratamiento en personas de edad avanzada se inicia a dosis bajas de hormona tiroidea porque pueden ser graves los efectos colaterales si la dosis es demasiado alta. La dosis se aumenta gradualmente hasta que se restablezca la normalidad de los valores sanguíneos de la hormona estimulante del tiroides. La medicación, por lo general, se tomará durante toda la vida. En situaciones urgentes, como el coma mixedematoso, los médicos pueden administrar hormona tiroidea por vía intravenosa.
Tiroiditis
La tiroiditis, una inflamación de la glándula tiroides, produce un hipertiroidismo transitorio a menudo seguido de un hipotiroidismo transitorio, o bien no produce ningún cambio en el funcionamiento del tiroides.
Los tres tipos de tiroiditis son la tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis subaguda granulomatosa y la tiroiditis linfocitaria silente.
Tiroiditis de Hashimoto
Esta tiroiditis autoinmune es el tipo más frecuente y la causa más habitual de hipotiroidismo. Por razones desconocidas, el organismo se vuelve contra sí mismo en una reacción autoinmune y crea anticuerpos que atacan la glándula tiroides. (.V.página 846) Este tipo de tiroiditis es más frecuente en las mujeres ancianas y es habitual en familias con antecedentes de la enfermedad. La dolencia es ocho veces más frecuente en las mujeres que en los varones y tiene una incidencia más alta en personas con ciertas anomalías cromosómicas, como los síndromes de Turner, Down y Klinefelter.
La tiroiditis de Hashimoto comienza a menudo con un aumento indoloro del tamaño de la glándula tiroides o con una sensación de plenitud en el cuello. Cuando se palpa la glándula, por lo general se encuentra agrandada, con una textura gomosa (cauchosa), pero no blanda, y a veces tiene una textura grumosa. La glándula tiroides es hipofuncionante en aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes cuando se descubre la tiroiditis; el resto tiene un funcionamiento normal. Algunos pacientes que padecen de tiroiditis de Hashimoto presentan otros trastornos endocrinos como diabetes, insuficiencia de las glándulas suprarrenales, hipoparatiroidismo u otras enfermedades autoinmunes (anemia perniciosa, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren o lupus eritematoso sistémico).
Los médicos realizan las pruebas del funcionamiento del tiroides en muestras de sangre para determinar si la glándula funciona normalmente, pero basan el diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto en los síntomas, el examen físico y la presencia de anticuerpos que atacan la glándula (anticuerpos antitiroideos), los cuales pueden ser medidos con facilidad en un análisis de sangre.
No existe un tratamiento específico para la tiroiditis de Hashimoto. La mayoría de los pacientes desarrolla hipotiroidismo y se les debe prescribir un tratamiento de sustitución hormonal para toda la vida. La hormona tiroidea es también útil para disminuir la dilatación de la glándula tiroides.
Tiroiditis granulomatosa subaguda
La tiroiditis granulomatosa subaguda (de células gigantes), que probablemente se debe a un virus, comienza de forma más brusca que la tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis granulomatosa subaguda aparece después de una infección vírica y comienza con lo que muchas personas llaman una inflamación de la garganta, pero en realidad se trata de un dolor en el cuello, localizado en el tiroides. La glándula tiroides se vuelve cada vez más dolorosa y el paciente, por lo general, presenta una fiebre ligera (37 a 38 °C). El dolor puede desplazarse desde un lado del cuello al otro, extenderse a la mandíbula y a los oídos, y hacerse más fuerte cuando se gira la cabeza o en el momento de la deglución. La tiroiditis granulomatosa subaguda se confunde al inicio con un problema dental o con una infección de la garganta o del oído.
La inflamación hace que la glándula tiroides libere una cantidad excesiva de hormona tiroidea y, en consecuencia, aparezca hipertiroidismo, casi siempre seguido de un hipotiroidismo transitorio. Es frecuente que las personas con tiroiditis granulomatosa subaguda se sientan muy cansadas.
La mayoría de los pacientes se recupera por completo de este tipo de tiroiditis. La dolencia remite de forma espontánea en unos pocos meses, pero a veces produce recaídas o, en raras ocasiones, provoca una lesión lo bastante importante en la glándula tiroides como para ser causa de un hipotiroidismo permanente.
El ácido acetilsalicílico (aspirina) y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (como el ibuprofeno) alivian el dolor y la inflamación. Para los casos muy graves, el médico puede recomendar corticosteroides como la prednisona, cuya administración se suprimirá gradualmente en el transcurso de 6 a 8 semanas. Cuando los corticosteroides se interrumpen bruscamente, los síntomas con frecuencia reaparecen con más intensidad.
Tiroiditis linfocitaria silente
Incide con mayor frecuencia en las mujeres, habitualmente justo después del parto, y hace que el tiroides aumente de tamaño sin provocar dolor. En un periodo que oscila de varias semanas a varios meses, la mujer afectada sufrirá de hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo, antes de recuperar finalmente el funcionamiento normal del tiroides. Esta afección no requiere un tratamiento específico, aunque el hipertiroidismo o el hipotiroidismo pueden requerir tratamiento durante algunas semanas. Con frecuencia, un bloqueador beta como el propranolol es el único fármaco necesario para controlar los síntomas del hipertiroidismo. Durante el período de hipotiroidismo, puede ser necesario administrar hormona tiroidea, por lo general durante unos pocos meses. El hipotiroidismo se vuelve permanente en alrededor de un 10 por ciento de las personas que padecen tiroiditis linfocitaria silente.
Cáncer de tiroides
Existen cuatro tipos principales de cáncer de tiroides, a saber, papilar, folicular, anaplásico y medular.
El cáncer de tiroides es más frecuente en las personas que han recibido un tratamiento de irradiación en la cabeza, el cuello o el pecho, muy frecuentemente por trastornos benignos (si bien el tratamiento por radiación en casos benignos ya no se lleva a cabo en la actualidad). Más que causar el agrandamiento de la glándula completa, un cáncer produce pequeños crecimientos (nódulos) dentro del tiroides. La mayoría de los nódulos tiroideos no son cancerosos y por lo general existen tratamientos eficaces para las formas de cáncer de tiroides. El cáncer del tiroides tiene con frecuencia una capacidad limitada para el consumo de yodo y la producción hormonal, salvo en raras ocasiones, que produce suficiente hormona como para causar un hipertiroidismo. Hay mayor probabilidad de que los nódulos correspondan a un cáncer si se encuentra un solo nódulo en vez de varios, si no se demuestra que el nódulo es funcional con una gammagrafía, si el nódulo es sólido en vez de líquido (cístico), si es duro o si está creciendo con rapidez.
El primer signo de un cáncer de tiroides es un bulto indoloro en el cuello. Cuando los médicos encuentran un nódulo en la glándula tiroides, realizan varias pruebas. Una exploración del tiroides determina si el nódulo está funcionando, dado que un nódulo inactivo es más probablemente canceroso que uno activo. Una exploración con ultrasonidos (ecografía) es menos útil, pero se efectúa para determinar si el nódulo es sólido o está lleno de líquido. Se toma una muestra del nódulo por medio de una aguja de biopsia para su examen al microscopio, ya que es el mejor modo para determinar si el nódulo es canceroso.
Cáncer papilar
El cáncer papilar representa del 60 al 70 por ciento del total de las formas de cáncer del tiroides. Las mujeres contraen el cáncer papilar dos o tres veces más que los varones; sin embargo, dado que los nódulos son más comunes en las mujeres, un nódulo en un varón conlleva siempre más sospechas de cáncer. El cáncer papilar es más frecuente en las personas jóvenes, pero crece y se extiende más rápidamente en los ancianos. Los pacientes que han recibido en el cuello un tratamiento con radioterapia, en general por una afección benigna en la infancia o en la niñez, o por algún otro cáncer en la edad adulta, corren un gran riesgo de desarrollar un cáncer papilar.
La cirugía es el tratamiento que se aplica al cáncer papilar, que a veces se extiende a los ganglios linfáticos cercanos. Los nódulos más pequeños de 2 cm de diámetro se extirpan junto con el tejido tiroideo circundante, aunque algunos expertos recomiendan extirpar la glándula por completo. La cirugía es casi siempre eficaz con estas formas de cáncer pequeño.
Dado que la hormona estimulante del tiroides actúa sobre el cáncer papilar, se administra hormona tiroidea en dosis lo bastante grandes como para suprimir la secreción de la hormona estimulante y prevenir una recidiva. Si un nódulo es más grande, se extirpa la mayor parte o toda la glándula tiroides y se administra yodo radiactivo con la esperanza de que cualquier tejido tiroideo o cáncer remanentes que se hubieran difundido fuera del tiroides lo absorban y sean destruidos. En algunos casos, es necesaria alguna otra dosis de yodo radiactivo para asegurarse de que el cáncer ha sido eliminado por completo. El cáncer papilar se cura casi siempre.
Cáncer folicular
El cáncer folicular es el responsable de alrededor de un 15 por ciento de todas las formas de cáncer de tiroides y es más frecuente en los ancianos. El cáncer folicular es también más frecuente en las mujeres que en los varones pero, como el cáncer papilar, un nódulo en un varón tiene mayor probabilidad de ser canceroso. Mucho más maligno que el cáncer papilar, el folicular tiende a extenderse a través del flujo sanguíneo difundiendo células cancerosas a varias partes del cuerpo (metástasis).
El tratamiento del cáncer folicular requiere la extirpación quirúrgica de prácticamente toda la glándula tiroides y la destrucción con yodo radiactivo de cualquier tejido tiroideo remanente, incluyendo las metástasis.
Cáncer anaplásico
El cáncer anaplásico representa menos del 10 por ciento de las formas de cáncer del tiroides e incide por lo general en mujeres ancianas. Este cáncer crece muy rápidamente causando un gran tumor en el cuello. Alrededor del 80 por ciento de los pacientes con este tipo de cáncer muere durante el primer año. El tratamiento con yodo radiactivo es inútil porque el cáncer anaplásico no lo absorbe. Sin embargo, el tratamiento con fármacos anticancerígenos y radioterapia antes y después de la cirugía da algunos buenos resultados.
Cáncer medular
En el cáncer medular, la glándula tiroides produce cantidades excesivas de calcitonina, una hormona secretada por ciertas células tiroideas. Dado que también puede producir otras hormonas, puede causar síntomas inusuales. Además, tiene tendencia a difundirse (metástasis) por el sistema linfático a los ganglios linfáticos y, a través de la sangre, al hígado, los pulmones y los huesos. Este cáncer se desarrolla junto con otros tipos de cáncer endocrino en lo que constituye el denominado síndrome de neoplasia endocrina múltiple.
El tratamiento requiere la extirpación completa de la glándula tiroides. Se puede necesitar una cirugía adicional si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos. Más de dos tercios de los pacientes con un cáncer medular de tiroides que forma parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple viven, como mínimo, unos 10 años más a partir del diagnóstico. Cuando el cáncer medular de tiroides se manifiesta de forma aislada, las posibilidades de supervivencia no son tan buenas.
Dado que el cáncer medular de tiroides tiene en ocasiones una incidencia familiar, se deben examinar los familiares de un paciente con este tipo de cáncer en busca de una anomalía genética que es fácilmente detectable en los glóbulos rojos. Si el resultado de la exploración es negativo, es casi seguro que el paciente no desarrollará cáncer medular.
Si el resultado de la exploración es positivo, entonces ya tiene o desarrollará este cáncer y la cirugía del tiroides debe considerarse incluso antes de que se manifiesten los síntomas y aumenten los valores de calcitonina en sangre. Un valor elevado de calcitonina o un aumento excesivo de su concentración tras una prueba de estimulación, es útil para determinar o predecir el desarrollo de cáncer medular. Un valor muy elevado requiere la extirpación de la glándula tiroides, dado que un tratamiento precoz tiene más posibilidades de ser curativo.
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CAPITULO 146 Trastornos de las glándulas suprarrenales
El cuerpo tiene dos glándulas suprarrenales, en el extremo de cada riñón. La parte interna (médula) de las glándulas suprarrenales secreta hormonas como la adrenalina, que afecta a la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la sudación y otras actividades reguladas por el sistema nervioso simpático. La parte externa (corteza) secreta muchas hormonas diferentes, incluyendo los corticosteroides (hormonas con características similares a la cortisona), andrógenos (hormonas masculinas) y los mineralocorticoides, que controlan la presión arterial y los valores de sal y potasio del organismo.
Las glándulas suprarrenales forman parte de un sistema complejo que produce hormonas interactuantes. El hipotálamo secreta una hormona liberadora de corticotropina, que hace que la hipófisis secrete corticotropina, que es, a su vez, la encargada de regular la producción de corticosteroides. Estas glándulas pueden dejar de funcionar cuando la hipófisis o el hipotálamo no son capaces de producir las cantidades requeridas de las hormonas. La producción deficiente o excesiva de cualquier hormona suprarrenal puede causar enfermedades graves.
Hipofunción de las glándulas suprarrenales
La enfermedad de Addison (insuficiencia corticosuprarrenal) se produce cuando las glándulas su-prarrenales secretan cantidades insuficientes de corticosteroides.
La enfermedad de Addison afecta a aproximadamente 4 de cada 100 000 personas. La enfermedad aparece a cualquier edad y afecta por igual a varones y a mujeres. En el 30 por ciento de los casos, las glándulas suprarrenales son destruidas por un cáncer, por la amiloidosis, por infecciones como la tuberculosis, o por otras enfermedades. En el 70 por ciento restante, la causa no se conoce a ciencia cierta, pero se sospecha que las glándulas son destruidas por una reacción autoinmune.
La hipofunción de las glándulas suprarrenales también se produce en las personas que toman corticosteroides como la prednisona. La dosis de corticosteroides se disminuirá lentamente antes de interrumpir por completo su administración. Cuando los corticosteroides se interrumpen bruscamente, después de haberlos tomado durante un mes o más, las glándulas suprarrenales son incapaces de producir sus propios corticosteroides en cantidades suficientes durante varias semanas o incluso meses, dependiendo de la dosis de corticosteroides administrada y la duración del tratamiento. Otros fármacos como el ketoconazol, administrado para tratar las infecciones producidas por hongos, pueden también obstruir la producción natural de corticosteroides y provocar una insuficiencia corticosuprarrenal.
El déficit de corticosteroides es causa de muchos trastornos. Por ejemplo, cuando faltan, el organismo excreta grandes cantidades de sodio, retiene el potasio y, en consecuencia, los valores de sodio en sangre son bajos y los de potasio elevados. Los riñones no son capaces de concentrar la orina, de modo que cuando un paciente con una deficiencia de corticosteroides bebe demasiada agua o pierde demasiado sodio, disminuye la concentración en sangre de sodio. Por último, la incapacidad de concentrar la orina provoca una micción excesiva y deshidratación. Una deshidratación grave y una baja concentración de sodio en sangre reducen el volumen circulatorio y pueden terminar en shock.
Además, este trastorno también contribuye a generar una extrema sensibilidad a la insulina, una hormona presente en la sangre y, debido a ello, las concentraciones de azúcar en sangre pueden descender peligrosamente. A partir de tal deficiencia el cuerpo no puede transformar las proteínas en hidratos de carbono, combatir las infecciones ni hacer que las heridas cicatricen correctamente. Los músculos se debilitan, incluso el corazón también se debilita, siendo incapaz de bombear la sangre de forma adecuada.
Para compensar el déficit de corticosteroides, la hipófisis produce más adrenocorticotropina (la hormona que normalmente estimula las glándulas suprarrenales). Dado que también la adrenocorticotropina afecta a la producción de melanina, los pacientes que padecen la enfermedad de Addison con frecuencia acusan una pigmentación oscura de la piel y del revestimiento interno de la boca, por lo general en forma de manchas. Los de piel oscura pueden incluso acusar pigmentación excesiva, aunque la alteración sea difícil de reconocer. La hiperpigmentación no se produce cuando la insuficiencia adrenal es consecuencia de una hipofunción hipofisaria o del hipotálamo, afecciones en las que el problema básico es una deficiencia de adrenocorticotropina.
Síntomas
Poco después de contraer la enfermedad de Addison, el individuo afectado se siente débil, cansado y mareado cuando se incorpora después de haber estado sentado o acostado. La piel se oscurece adquiriendo un tono similar al bronceado, que aparece tanto en las zonas expuestas al sol como en las no expuestas. Así mismo, se observan pecas negras sobre la frente, la cara y los hombros, y una coloración azul oscuro alrededor de los pezones, los labios, la boca, el recto, el escroto o la vagina. En la mayoría de los casos se produce una pérdida de peso, deshidratación, pérdida del apetito, dolores musculares, náuseas, vómitos, diarrea e intolerancia al frío. A menos que la enfermedad sea grave, los síntomas sólo se manifiestan durante los períodos de estrés.
Si no se trata la enfermedad pueden aparecer dolores abdominales intensos, profundo debilitamiento, presión arterial muy baja, insuficiencia renal y shock, sobre todo cuando el organismo está sujeto al estrés debido a heridas, cirugía o infecciones graves. La muerte puede sobrevenir rápidamente.
Diagnóstico
Debido a que los síntomas se inician lentamente y son sutiles, y dado que ningún análisis de laboratorio es definitivo, es frecuente que la enfermedad de Addison pase desapercibida. A veces, un estado de estrés intenso debido a sucesos como un accidente, una operación o una enfermedad grave, hace más evidentes los síntomas y desencadena una crisis.
Los análisis de sangre pueden mostrar una carencia de corticosteroides, especialmente de cortisol, así como un valor bajo de sodio y uno alto de potasio. Las medidas de la función renal como la determinación de urea y creatinina en sangre, generalmente indican que los riñones no están trabajando correctamente. Los valores de corticosteroides, controlados después de una inyección de adrenocorticotropina (una prueba de estimulación), son útiles para distinguir la insuficiencia suprarrenal de la insuficiencia hipofisaria. Como última opción, una inyección de hormona que libera adrenocorticotropina revela si la causa del problema es la insuficiencia del hipotálamo.
Tratamiento
Independientemente de la causa, la enfermedad de Addison puede ser mortal y debe ser tratada, en primer lugar, con prednisona oral. Sin embargo, en casos muy graves se administra desde el principio cortisol por vía intravenosa y a continuación comprimidos de prednisona. La mayoría de los pacientes que sufre la enfermedad de Addison también necesitan tomar 1 o 2 comprimidos diarios de fludrocortisona, con el fin de normalizar la excreción de sodio y potasio. La administración de la fludrocortisona puede finalmente reducirse o suspenderse en algunas personas. Sin embargo, necesitarán tomar prednisona a diario durante el resto de la vida. Pueden necesitarse dosis mayores cuando el cuerpo está sometido a estrés como consecuencia de una enfermedad. Aunque el tratamiento deba continuar de por vida, las perspectivas de una duración media de la vida normal son excelentes.
Hiperfunción de las glándulas suprarrenales
Las glándulas suprarrenales pueden producir una cantidad excesiva de una o más hormonas. La causa de estas alteraciones reside en las mismas glándulas o en una sobrestimulación de la hipófisis. Los síntomas y el tratamiento dependen de cuáles sean las hormonas que se producen en una cantidad excesiva (esteroides androgénicos, corticosteroides o aldosterona).
| Aspecto de las glándulas suprarrenales |
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Hiperproducción de esteroides androgénicos
La hiperproducción de esteroides androgénicos (testosterona y hormonas similares) es un trastorno que causa virilización, es decir, el desarrollo de características masculinas exageradas, ya sea en los varones o en las mujeres.
La hiperproducción moderada de andrógenos es frecuente, y tiene como único efecto un aumento del crecimiento del cabello (hirsutismo). La verdadera enfermedad virilizante es rara y sólo afecta de una a dos mujeres de cada 100 000. La incidencia de la enfermedad de virilización en los varones es prácticamente imposible de cuantificar.
Síntomas
Las señales de virilización incluyen vellosidad en la cara y el cuerpo, calvicie, acné, voz grave y aumento de la musculatura. En las mujeres, el útero se contrae, el clítoris se agranda, las mamas se reducen de tamaño y se interrumpe la menstruación normal. A veces, varones y mujeres experimentan un incremento del deseo sexual.
Diagnóstico
La combinación de las alteraciones del cuerpo hace que sea relativamente fácil reconocer la virilización. Con una prueba se puede determinar la cantidad de esteroides androgénicos presentes en la orina. Si el valor es elevado, la prueba de supresión con dexametasona es útil para detectar si el problema es un cáncer, un tumor no cancerígeno (adenoma) o una dilatación de las porciones de la corteza suprarrenal que producen hormonas (hiperplasia suprarrenal). En esta prueba, el corticosteroide dexametasona se administra por vía oral. Si el problema es la hiperplasia adrenal, la dexametasona impide que las glándulas suprarrenales produzcan esteroides androgénicos. Si es un adenoma o un cáncer de las glándulas suprarrenales, la dexametasona reduce la producción de esteroide androgénico sólo parcialmente o no la reduce en absoluto. El médico puede también solicitar una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM) para obtener una imagen de las glándulas suprarrenales.
Tratamiento
Los adenomas y las formas de cáncer suprarrenal que producen andrógenos se tratan mediante la extirpación quirúrgica de la glándula suprarrenal. Para la hiperplasia suprarrenal, las pequeñas cantidades de corticosteroides, como la dexametasona, reducen la producción de esteroides androgénicos, aunque estos fármacos también pueden causar los síntomas del síndrome de Cushing cuando se suministra una dosis demasiado elevada.
Hiperproducción de corticosteroides
La sobrexposición a los corticosteroides (ya sea por la hiperproducción de las glándulas suprarrenales como por su administración en cantidades excesivas) da como resultado el síndrome de Cushing.
Una anomalía en la hipófisis, como un tumor, puede hacer que ésta produzca grandes cantidades de adrenocorticotropina, la hormona que controla las glándulas suprarrenales. Los tumores hipofisarios que producen demasiada adrenocorticotropina aparecen en 6 personas de cada millón. Un carcinoma de células pequeñas en el pulmón y algunos otros tumores fuera de la hipófisis también pueden secretar adrenocorticotropina (una situación denominada síndrome de producción ectópica de adrenocorticotropina). Ésta es la causa más frecuente de un funcionamiento adrenocortical excesivo y se observa en el 10 por ciento de las personas con carcinoma de células pequeñas de pulmón, un tipo frecuente de tumor.
A veces la glándula suprarrenal produce un exceso de corticosteroides, aun cuando los valores de adrenocorticotropina sean bajos; en general, ello sucede cuando un tumor benigno (adenoma) se desarrolla en la glándula suprarrenal. Los tumores benignos de la corteza suprarrenal son muy comunes, afectando al 50 por ciento de las personas hacia los 70 años de edad. Sólo una pequeña fracción de estos tumores benignos es activa y la incidencia de los adenomas causantes de la enfermedad es de 2 casos por cada millón de personas. Los tumores cancerosos de la corteza suprarrenal son también frecuentes, pero son muy raras las formas de cáncer que causan enfermedades endocrinas.
Síntomas
Debido a que los corticosteroides alteran la cantidad y la distribución de la grasa del cuerpo, un paciente con el síndrome de Cushing tiene la cara grande y redonda (cara de luna llena) y excesiva grasa en el torso y especialmente en la espalda (“joroba de búfalo”); los dedos, las manos y los pies son delgados en proporción al tronco engrosado. Los músculos pierden su volumen y se produce una notable debilidad; la piel es fina, se magulla con facilidad y tarda en sanar tras una herida o una contusión. Por último, se observan sobre el abdomen estrías de color púrpura que parecen marcas de elásticos.
Los valores altos de corticosteroides elevan la presión arterial, debilitan los huesos (osteoporosis) y disminuyen la resistencia a las infecciones. Así mismo, aumentan el riesgo de que se desarrollen cálculos renales y diabetes; además, se manifiestan trastornos mentales como depresión y alucinaciones. Las mujeres con el síndrome de Cushing tienen por lo general ciclos menstruales irregulares. Los niños que sufren esta dolencia crecen con lentitud y alcanzan escasa estatura. En algunos casos, las glándulas suprarrenales también producen grandes cantidades de esteroides androgénicos, lo cual incrementa el vello facial y corporal, provoca calvicie y aumenta el deseo sexual.
Diagnóstico
Cuando el médico sospecha el síndrome de Cushing después de observar los síntomas, requiere la medición del valor sanguíneo de cortisol, la principal hormona corticosteroide. Normalmente, los valores de cortisol son elevados por la mañana y disminuyen durante el día. Las personas con síndrome de Cushing tienen concentraciones de cortisol muy altas por la mañana, que disminuyen durante el día como cabría esperar. Es de utilidad medir el cortisol en la orina porque los análisis realizados con intervalos de pocas horas indican la cantidad que se ha producido durante ese intervalo.
Si los valores de cortisol son altos, es recomendable practicar una prueba de supresión con dexametasona, que se basa en su capacidad de inhibir la secreción de la hipófisis, y, por tanto, de reducir la estimulación de la glándula suprarrenal. Primero se determina el cortisol en orina; a continuación se administra la dexametasona y se miden las concentraciones de cortisol en una nueva muestra de orina. Si el síndrome de Cushing es causado por estimulación de la hipófisis, el valor de cortisol desciende; si el origen del trastorno es una estimulación por adrenocorticotropina de un origen distinto a la hipófisis, o bien un tumor adrenal, el valor urinario de cortisol seguirá siendo elevado.
Los resultados de una prueba de supresión con dexametasona no son muy precisos. Por tanto, se requieren otras pruebas de laboratorio para determinar la causa precisa del síndrome. Dichas pruebas incluyen tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM) de la hipófisis o de las glándulas suprarrenales, así como una radiografía del tórax o una TC de los pulmones.
Tratamiento
El tratamiento está dirigido a la hipófisis o las glándulas suprarrenales, según cuál sea la causa del trastorno. Se emplea cirugía o radioterapia para extirpar o destruir el tumor hipofisario. Los adenomas de la glándula suprarrenal con frecuencia se extirpan quirúrgicamente. Si estos tratamientos no son eficaces o si no se halla ningún tumor, a veces deben extraerse ambas glándulas suprarrenales. Cuando se extirpan ambas glándulas suprarrenales, o en algunos pacientes con extirpación parcial de dichas glándulas, deben administrarse corticosteroides durante toda la vida.
El síndrome de Nelson se desarrolla en un 5 a 10 por ciento de los casos en los que se extirpan las glándulas suprarrenales. En este trastorno la hipófisis se agranda, produce grandes cantidades de adrenocorticotropina y otras hormonas como la melanocítica beta (hormona estimuladora, que oscurece la piel). Si fuera necesario, el síndrome de Nelson se trata con irradiación o extirpación quirúrgica de la hipófisis.
Hiperproducción de aldosterona
La hiperproducción de aldosterona (hiperaldosteronismo) por parte de las glándulas suprarrenales es una enfermedad que modifica la concentración sanguínea de sodio, potasio, bicarbonato y cloro y, en consecuencia, produce hipertensión, causa debilidad y, en raras ocasiones, períodos de parálisis.
La aldosterona, una hormona producida y secretada por las glándulas suprarrenales, transmite información al riñón para que excrete menos sodio y más potasio. Su secreción se halla regulada, en parte por la adrenocorticotropina de la hipófisis y en parte por un mecanismo de control en los riñones (el sistema renina-angiotensina-aldosterona). La renina es una enzima producida en los riñones que controla la activación de la hormona angiotensina, que estimula a su vez las glándulas suprarrenales para producir aldosterona.
La causa del hiperaldosteronismo puede ser un tumor (por lo general no canceroso) en la glándula suprarrenal (el denominado síndrome de Conn), o bien otras enfermedades. Por ejemplo, las glándulas suprarrenales secretan grandes cantidades de aldosterona si la presión arterial es muy elevada o si se obstruye la arteria que transporta la sangre a los riñones.
Síntomas
Los valores elevados de aldosterona pueden conducir a una disminución de la concentración de potasio, causando debilidad, hormigueo, espasmos musculares y parálisis. El sistema nervioso, por su parte, también sufre alteraciones. Algunas personas experimentan una sensación de sed y orinan con frecuencia, y se producen cambios de la personalidad.
Los síntomas del hiperaldosteronismo también se asocian a la costumbre de comer regaliz, que contiene una sustancia química muy similar a la aldosterona. En raras ocasiones, las personas que comen una gran cantidad de caramelos con sabor a regaliz desarrollan todos los síntomas de hiperaldosteronismo.
Diagnóstico y tratamiento
Si el médico sospecha que tanto la hipertensión como los síntomas relacionados están causados por el hiperaldosteronismo, puede medir los valores sanguíneos de sodio, potasio y aldosterona. Si estos últimos son elevados, puede prescribir espironolactona, un fármaco que bloquea la acción de la aldosterona, con el objeto de que se recuperen los valores normales. Por lo general, no se necesitarán pruebas complementarias.
Cuando la producción de aldosterona es elevada, se examinan las glándulas suprarrenales para detectar un posible adenoma o un cáncer. Así mismo, son útiles la tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM), pero con frecuencia se debe practicar una cirugía exploratoria. Si se localiza un tumor, debe ser extirpado. Después de la extirpación de un adenoma simple, la presión arterial se estabiliza y en un 70 por ciento de los casos desaparecen los demás síntomas. Si no se encuentra ningún tumor y si la glándula entera es hiperactiva, no se logra controlar la hipertensión con la extirpación parcial de las glándulas suprarrenales, mientras que la extirpación completa lleva a una insuficiencia adrenal, lo que implica tratar al paciente durante el resto de la vida. Sin embargo, la espironolactona habitualmente controla los síntomas y existen fármacos para regular la hipertensión. En raras ocasiones, deben extirparse ambas glándulas suprarrenales.
Feocromocitoma
Un feocromocitoma es un tumor que se origina en las células cromafines de la glándula suprarrenal y causa una secreción excesiva de catecolaminas, hormonas poderosas que provocan hipertensión y otros síntomas.
En aproximadamente el 20 por ciento de los casos de feocromocitomas las células cromafines crecen fuera de su ubicación normal en las glándulas suprarrenales. Sólo el 5 por ciento de los que crecen dentro de las glándulas suprarrenales son cancerígenos, pero, en los que crecen fuera, son cancerígenos el 30 por ciento. Los feocromocitomas se presentan en menos de 1 de cada 1 000 personas. Se manifiestan en varones o mujeres de cualquier edad, pero son más frecuentes entre los 30 y los 60 años.
Los feocromocitomas son muy pequeños. En raras ocasiones causan síntomas por compresión u obstrucción y, por lo general, no se detectan en el examen físico.
Sin embargo, incluso un pequeño feocromocitoma puede producir una cantidad sustancial de catecolaminas, y síntomas consiguientes. Las catecolaminas incluyen hormonas como la adrenalina, la noradrenalina, la dopamina, y la dopa, que aumentan la presión arterial. También desencadenan otros síntomas asociados con situaciones de riesgo que provocan ataques de pánico.
Algunas personas con feocromocitoma padecen una afección hereditaria rara, la neoplasia endocrina múltiple, que las predispone a desarrollar tumores en varias glándulas endocrinas, como el tiroides, las paratiroides y las glándulas suprarrenales.
Los feocromocitomas también aparecen en los pacientes que sufren la enfermedad de von Hippel-Lindau, en la que los vasos sanguíneos crecen anómalamente y forman tumores benignos (hemangiomas), y en los que padecen neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen), que se caracteriza por el crecimiento de tumores carnosos sobre los nervios.
Síntomas
El síntoma principal del feocromocitoma es la hipertensión, que puede ser muy importante. La hipertensión es persistente en casi el 50 por ciento de los casos con esta afección. En el resto, ésta y los demás síntomas van y vienen, algunas veces desencadenados por la presión sobre el tumor, los masajes, los fármacos (como anestésicos y bloqueadores beta), los traumas emocionales y, en raras ocasiones, por la micción.
Otros síntomas comprenden uno o más de los siguientes: frecuencia cardíaca acelerada y palpitaciones, sudación excesiva, ligeros mareos al levantarse, respiración rápida, acaloramiento, piel fría y húmeda, dolores de cabeza intensos, dolor de pecho y estómago, náuseas, vómitos, trastornos visuales, hormigueo en los dedos, estreñimiento y una sensación extraña de desastre inminente. Cuando estos síntomas aparecen de repente e intensamente, las personas experimentan un ataque de pánico.
Diagnóstico
Es difícil de confirmar porque casi la mitad de los pacientes no muestran más síntomas que una hipertensión persistente. Sin embargo, cuando la hipertensión se manifiesta en un paciente joven, es intermitente o se asocia a otros síntomas de feocromocitoma, se deben efectuar ciertas pruebas de laboratorio. Por ejemplo, el valor de ciertas catecolaminas se puede medir en las muestras de orina.
Las pruebas como la tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM) facilitan la localización del feocromocitoma. También puede ser de utilidad la gammagrafía, técnica que utiliza la inyección de sustancias químicas radiactivas que se acumulan en los feocromocitomas; la localización de dichas sustancias radiactivas se realiza gracias a una cámara especial.
Tratamiento
Por lo general, el mejor tratamiento es la extirpación del feocromocitoma. Sin embargo, la cirugía con frecuencia se pospone hasta que el médico pueda controlar, con fármacos, la secreción tumoral de catecolaminas, dado que sus valores elevados pueden ser peligrosos durante la intervención quirúrgica. La fenoxibenzamina y el propranolol se administran juntos, siendo además frecuentemente necesarios la metirosina u otros fármacos adicionales para controlar la presión arterial.
Si el feocromocitoma es un cáncer que se ha extendido, puede retrasar su crecimiento la quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina. Los efectos peligrosos del exceso de catecolaminas secretadas por el tumor se frenarán con la administración continuada de fenoxibenzamina y propranolol.
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