CISTOGRAFÍA y URETROCISTOGRAFÍA

La cistografía es una técnica radiológica que se efectúa introduciendo una
sonda en la vejiga y se inyecta un medio de contraste hasta rellenarla.

Material necesario:
            - Antiséptico, Clorhexidina 0’5 %, o Iodopovidona 1/200 en solución NaCl 
                  0’9%. (para limpieza de genitales)
            - Guantes, gasas, paños fenestrados estériles.
            - Sondas foley, silicona con balón, etc. según las necesidades.
            - Lubrificante urológico.
            - Jeringuilla de 5 cc.
            - Pinza kocher.
            - Fuente de calor (lampara de infrarrojos) para recién nacidos.
            - Contraste hidrosoluble (Trazograf) diluido a 1/3 en suero glucosado al 5 %
                templado a 37º.

Preparación del paciente:
            1º) Antes de pasar al paciente revisar historia para conocer la causa y circunstancias que puedan condicionar el estudio.
            2º) Verificar identidad del paciente.
            3º) Le explicaremos lo que vamos a hacer, cómo y lo importante que es su colaboración para conseguir resultados positivos, a si, como a sus acompañante.
            4º) Enema de limpieza, si fuera preciso en mayores de 1 año.
            5º) Tratamiento profiláctico previo a la exploración de antibiótico según
                prescripción medica.

Técnica de exploración:
            1º) Asepsia.
            2º) Limpieza esmerada de genitales externos con la solución antiséptica.
            3º) Sondaje vesical, según técnica y protocolo.
            4º) Rellenado vesical con la solución contrastada a 37º, colocando el gotero a 1
                metro y haciendo visiones radioscopias en la fase de llenado.
            5º) Punción suprapúbica, si no es posible sondaje, según técnica y protocolo
            6º) Toma de radiografías:

- En vacío, abdomen antero posterior y decúbito supino.

- Etapa de llenado:                 Menores de 1 año            Mayores de 1 año
  Abdomen A.P.                     25 ml.                      50 ml.
  Abdomen A.P.                     50 ml.                     100 ml.
  Abdomen A.P.                     75 ml.                      150 ml.
  Abdomen A.P.                   100 ml.                       200 ml.
Y mas si la vejiga no estuviera suficientemente llena. Un signo objetivo de llenado completo es la desaparición del “aplanamiento superior” del techo vesical.
- Micción. Chorro franco.
      Posición lateral con piernas en flexión en niñas.
      Posición oblicua, gluteo levantado, pene ladeado, inclinación craneal de 30º en niños.

- Post-miccional. Abdomen A.P.
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Cistografía Miccional.-
Constituye una de las mayores contribuciones en el diagnóstico de las alteraciones del tracto urinario.
Los objetivos fundamentales son:
            1º) Demostrar patología de la vejiga.
            2º) Demostrar patología de la uretra.
            3º) Demostrar el reflujo vesico-uretral.

Momento de la exploración.-
El mejor momento para realizar la C. M., (siempre que sea posible), sin bacteriuria significante.
a) Preparación del paciente.-
            1º) En cualquier circunstancia se debiera hacer una protección antibiótica.
            2º) Fase sicológica: Es de gran valor en la exploración de la C.M. establecer una buena comunicación, conquistar la confianza y la colaboración del niño. Los pacientes mayorcitos generalmente niñas con inhibiciones y timideces son los que más necesitan de estas maniobras y justamente en esta edad es cuando pueden colaborar.
Una colaboración activa del niño es especialmente importante en la etapa miccional.
            3º) Limpieza abdominal, solo en mayores de un año (como en la urografía).

b) Manipulación del paciente.-
            1º) Asepsias: A fondo, como si fuera para una pequeña cirugía, del meato y zonas vecinas, especial limpieza del glande y la vulva.
            2º) Cateterismo: De la vejiga, con sonda de silicona con balón del nº 6 para niños de corta edad (menores 3 años) y mayores con difícil sondaje. Los niños mayores de 3 años y las niñas, con Foley del nº 8. Lubrificar la sonda, para que el sondaje sea lo menos molesto posible ( muy importante ).
            3º) Relleno vesical con medio de contraste: Se utiliza contraste hidrosoluble (Trazograf, o el de las urografías) diluido al 1/3 con suero glucosado al 5 % y calentado previamente a 37º. Se procede a la introducción del contraste por gravedad, conectando el equipo de gotero a la sonda, y a una altura de 1 metro.
            4º) Toma de radiografías:

En caso de reflujo realizar radiografías en posición oblicua para ver la entrada del uréter en vejiga.
            5º) Fase miccional: Con chorro franco, 2 radiografías. La posición variara del sexo y de la edad. En niños pequeños la posición sera en decúbito supino y oblicuaremos el cuerpo doblando la pierna del mismo lado para que el pene quede en una posición casi lateral. En niñas la posición es lateral pura con las piernas dobladas.
Cuando son niños y niñas mayores la posición sera en bipedestación con una pierna en un plano mas elevada que la otra (como en un peldaño de escalera).

            6º) Control post-miccional: Con la finalidad de valorar el residuo vesical.

Esta técnica de toma aislada de radiografías. es incompleta. Las condiciones que debe de cubrir un estudio adecuado deben de ser las que proporciona el:
 Método radioscopico, que son:
            a) Visión en la fase de llenado, detectar reflujo sorpresa y si lo hubiera, valorar el peristaltismo uretral.
            b) Visión de la Vejiga completamente llena ( para ver sus paredes).
            c) Visión continua durante el vaciado para demostrar reflujos vesico uretrales intermitentes.
            d) Inspección de la vejiga después de la micción.

En todo caso es una exploración dinámica que debe realizarse con visualización
directa por medio de amplificador de imágenes y en a ser posible con cámara de 100
mm. que después expondremos sus ventajas.
- La técnica de la cistografía  consiste:
  1º)  Fase de llenado.
         - En antero posterior, aquí investigamos la continencia de los orificios uretrales a la llegada del contraste a la vejiga para detectar el “reflujo” que sugiere que los orificios permanecen abiertos en reposo. Vemos a la vez el peristaltismo “uretral de defensa”.
        - Rotamos enseguida a posición oblicua en la justa incidencia de la entrada del uréter en la vejiga, documentando esta proyección ampliando la imagen:
        - Angulo urétero vesical: menos de 45º patológico.
        - Existencia de extravesiculación del trayecto intramural.
        - Presencia de divertículo de Hutch.
        - Otras anomalías de la pared vesical.
Signos de malformación primaria del orificio que indican una corrección quirúrgica del reflujo.
Se pasa a estudiar la fase urétero renal del reflujo (ya sin ampliación de la imagen porque aumenta la dosis de radiación).
Estudiando con secuencia rápida (3 a 6 imágenes por segundo) el peristaltismo uretral. Especial importancia en la patología obstructiva uretral o dilataciones hipotónicas ( importantes en las infecciones).
Se hacen controles del llenado completo de la vejiga, que si no ha habido reflujo hasta entonces, y el niño colabora, se le puede invitar a hacer una maniobra de valsalva.
2º.- Etapa miccional.- Registrando en secuencia rápida de 3 a 6 imágenes por segundo:
        - El tránsito uretral.
        - La función uretral.
        - El drenaje vesical.
Se puede documentar la relajación incompleta o espasmo del esfínter externo en niños que colaboran, pidiéndoles que inicien e interrumpan la micción varias veces.
Se anota en una ficha si el chorro fue débil, intermitente, fuerte, rápido, voluminoso, iniciado y mantenido sin esfuerzo o a la inversa.
3º.- Fase post-miccional: Focalizamos con ampliación las imágenes de la mucosa para ver signos de cistitis.
Ventajas de la utilización de la cámara fotofluorografica de 100 mm.
       - Dosis reducida: décima parte de la R. X.
       - Cadencia rápida.
       - Calidad de imagen: Gran nitidez proporcionada por el foco fino, y tiempos cortos.
       - Fácil manejo: Elimina el cambio de chasis durante la seriación. La película se puede revelar en procesadoras convencionales.

5º.- Complicaciones:
        - Infección del tracto urinario inferior.
        - Estenosis uretral ( por trauma al sondaje).
        - Divertículo uretral (por crear falsa vía).
Con técnica adecuada: Asepsia rigurosa y experiencia en el sondaje se eliminan un tanto por ciento elevado.

6º.- Contraindicaciones:
        - Infección en periodo agudo: cisto-uretritis (muy doloroso).
        - Obstrucción completa uretral: No forzar sondaje, punción suprapubica.

Comentarios:
        - En esta exploración no se realiza ni anestesia, ni sedación, es preferible lubrificar bien la sonda con vaselina o un lubrificante anestésico.
        - A veces se requiere el uso de espasmódicos (en espasmos del esfínter externo.
        - Si es imposible el cateterismo, se hace una punción suprapubica (son casos mínimos), que consiste en puncionar la vejiga, con un trocar de punción lumbar, que se introduce perpendicular a la piel, hasta que se introduzca en la vejiga, se saca el fiador y se deja salir toda la orina y se rellena de contraste.