Complicaciones relacionadas con el tubo en "T" en cirugía
biliar
V. Soria Aledo. M. Carrasco Prats. P. Parrilla Paricio.
El tubo en "T" de Kehr es
un instrumento que se viene utilizando desde hace más de un siglo como
drenaje biliar después de la cirugía sobre la vía biliar principal.
Muchos cirujanos lo consideran una herramienta imprescindible después de
hacer una coledocotomía supraduodenal, aunque otros asocian su uso con
un alto índice de complicaciones.
El
objetivo del presente artículo de revisión consiste en estudiar las
distintas complicaciones asociadas a la utilización del tubo en "T", así
como las causas a las que se atribuyen, planteando las soluciones
alternativas que publican los diversos autores que han trabajado sobre
el tema.
El artículo comienza con
una introducción histórica de la utilización del tubo en "T"; a
continuación se exponen las diversas complicaciones relacionadas con su
utilización. Posteriormente se explican las causas que encuentran los
diversos autores de estas complicaciones, y por último las alternativas
que muchos autores plantean a la utilización sistemática del tubo en
"T".
"T"-tube-related
complications in biliary surgery
The
''T''-tube has been employed for more than a century for drainage in
patients subjected to biliary surgery. Many surgeons consider it an
indispensable tool after supraduodenal choledochotomy, although others
associate its use with a high incidence of complications.
The objective of the present review was to study the different
complications related to the use of the ''T''-tube as well as the causes
to which they are attributed, describing the alternatives proposed in
the literature.
After a historial
introduction to the use of the ''T''-tube, the different complications
with which it has been associated and their causes are described, and
the possible alternatives to its systematic utilization are discussed.
Keywords: ''T''-tube. Biliary.
Complications.
Cir Esp 2000; 68: 486-492
Introducción
El drenaje con un tubo en
"T" ha sido el método estándar para el tratamiento después de una
coledocotomía supraduodenal desde hace más de un siglo1-3. Es un instrumento útil en
la cirugía biliar por cuanto proporciona seguridad en el cierre de la
coledocotomía, previene las estenosis postoperatorias de la vía biliar y
además se ha utilizado como tratamiento de la coledocolitiasis residual4 y la papilitis
postoperatoria. La mayoría de cirujanos que operan la vía biliar por
laparoscopia lo siguen utilizando5-7.
No obstante, su uso también ha sido objeto de numerosas
publicaciones que lo han relacionado con diversas complicaciones8. Algunas series muy amplias
relacionan directamente su utilización con ciertas complicaciones en un
porcentaje que oscila en torno al 2,2%9. Otros autores como
Lygidakis encuentran complicaciones relacionadas con el tubo en "T" con
una frecuencia que supera el 7% de los casos10 y plantean una utilización
selectiva del drenaje en "T".
El primitivo hepaticus drainage de
Kehr11 consistió en introducir por la coledocotomía un tubo de goma
dirigido hacia el conducto hepático, haciéndolo penetrar 4 o 5 cm y
fijándolo con un punto de sutura que atravesaba el colédoco y cerraba
completamente el orificio coledocal alrededor del tubo. Colocaba a
continuación un taponamiento subhepático con cuatro grandes compresas de
gasa, que exteriorizaba parcialmente por la herida operatoria junto con
el tubo de drenaje. El taponamiento tenía una doble finalidad: proteger
la cavidad peritoneal de la contaminación por la bilis y mantener
ampliamente abierta la herida operatoria para que a las dos semanas
postoperatorias, cuando se retiraban las compresas de taponamiento y el
tubo del colédoco, poder explorar la vía principal y extraer los
posibles cálculos residuales. Después de esta limpieza, la bilis seguía
manando por la herida durante cierto tiempo, hasta que la herida
coledocal primero y después la abdominal cicatrizaban por segunda
intención. Con la operación de Kehr se consiguió una mayor seguridad
operatoria que con las primeras coledocotomías seguidas de
colodocorrafia.
Quenu12, en 1897, propuso también
el drenaje externo sistemático del colédoco (coledocostomía), aun cuando
la sutura fuera posible, para permitir eliminar los cálculos
residuales, desinfectar las vías biliares y desintoxicar rápidamente al
paciente. En 1903 presentó 10 casos personales seguidos de curación.
Sin embargo, el drenaje total del hepático de Kehr o el tubo
para drenaje de la coledocostomía de Quenu12 y, sobre todo, el amplio
taponamiento presentaban inconvenientes muy serios, que Kehr13 trató de subsanar.
Sustituyó la sonda que introducía en el hepático por un tubo en forma de
"T" colocado de manera que el extremo superior de la rama corta de la
"T" penetraba en el hepático y el inferior en el colédoco. De este modo,
la bilis circulaba libremente y pasaba al intestino en su mayor parte,
mientras una cierta cantidad drenaba al exterior por la rama larga del
tubo. El drenaje externo de la vía biliar principal constituyó un
considerable progreso en cirugía biliar, y el tubo de Kehr se empleó, y
sigue utilizándose, profusamente con el doble fin de evitar el
coleperitoneo postoperatorio y las estenosis postoperatorias del
colédoco14.
Hoy día, para cerrar una
coledocotomía supraduodenal, la práctica estándar es usar un tubo en "T"3-9,14,15 que facilite la salida de
bilis al exterior si se produce un edema de la papila después de la
exploración de la vía biliar. Si no se favorece este drenaje biliar, se
puede desencadenar un aumento de presión en el árbol biliar, con la
consecuente fuga biliar, y peritonitis15.
Otra importante razón para el uso del tubo en "T" es la
detección y subsecuente tratamiento de la litiasis residual en la vía
biliar. En el caso de que haya quedado algún cálculo residual, el tubo
en "T" puede ser usado como sistema de lavado, instilando sustancias
disolventes, y utilizándose con posterioridad para las técnicas
radiológicas a través del trayecto creado por el tubo15.
Complicaciones relacionadas con el tubo en "T" de Kehr
Puede presentarse una gran variedad de cuadros clínicos
relacionados con la utilización del tubo de Kehr. Algunos de ellos son
poco habituales, como infección de la herida quirúrgica16, pancreatitis
postoperatoria, tromboembolismo o perforación duodenal provocada por el
tubo en "T"17; otros son más frecuentes, como la bacteriemia o la
peritonitis biliar, que analizaremos con más detalle.
La mayoría de complicaciones se relacionan con el momento de la
extracción y casi todas ellas suponen la fuga de alguna cantidad de
bilis. Domellof18 demuestra una fuga biliar en 25 de 51 pacientes mediante la
inyección de un contraste radioopaco durante la retirada del tubo en
"T". En 11 pacientes, este derrame se limitó a las proximidades del
trayecto del tubo, pero en 8 casos se observó un derrame intraabdominal.
Sin embargo, ninguno de estos pacientes requirió laparotomía.
Hay numerosas publicaciones que comunican un escape biliar tras
la retirada del tubo en "T" del colédoco después de cirugía sobre la
vía biliar19-22. Se estima que la incidencia de fuga biliar con repercusión
clínica después de quitar el tubo en "T" oscila entre el 0,84 y el 4%23,24.
Esta cifra aumenta considerablemente en los pacientes con
trasplante hepático, donde la incidencia oscila entre 4 y 20% debido a
la formación de un escaso trayecto fistuloso en estos pacientes que
reciben tratamiento con inmunosupresores25-28. Otros factores, que
comentaremos más adelante, también se han relacionado con esta
complicación23,29.
Las complicaciones
relacionadas con el tubo en "T" más habituales son:
1. Fístula biliar externa. Es
la salida de una cantidad significativa de bilis a través de un drenaje
externo que no cesa espontáneamente. Se entiende por una fístula
significativa aquella que drena más de 100 ml al día durante un período
de 2 semanas y que no tiene tendencia al cierre espontáneo30. La fístula biliar externa
persistente se presenta cuando la vía biliar no se vacía correctamente.
2. Biloma. Es una colección de bilis habitualmente cercana a la
zona de la fuga biliar. Aunque suele estar delimitada por una
seudocápsula, la colección puede crecer hasta alcanzar un considerable
tamaño31. Gould y Patel32 fueron los primeros en usar el término biloma para describir
una colección observada por ecografía en un paciente que sufrió un
traumatismo hepático. En la ecografía se aprecia como una colección
líquida anecoica con márgenes bien delimitados y que frecuentemente está
loculada. Varios autores publican casos22,33 relacionados con la
extracción del tubo en "T". Con respecto al tratamiento, Gillat y Jacobs22,33 presentan 4 casos de biloma
tratados de forma conservadora con drenaje radiológico en un estudio
prospectivo de 39 tubos en "T".
3. Ascitis biliar. Es la
acumulación de bilis con exudado peritoneal reactivo. Es el resultado de
un lento y persistente derrame biliar que no queda confinado a un sitio
concreto. La ascitis biliar es mucho menos frecuente que el biloma y ha
sido descrita desde hace años por varios autores34,35. Si el escape de bilis es
significativo, se presentan dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos e
ictericia. La ascitis biliar tiene una mortalidad en torno al 8%22.
4. La bacteriemia asociada con el drenaje biliar en "T" está bien
documentada. Gillat aporta una incidencia del 18% en un estudio
prospectivo con 39 tubos en "T"33. Otros autores obtienen
cifras algo menores36. El traumatismo que supone la retirada del tubo en "T" sobre
el colédoco puede estar implicado en el desarrollo de la bacteriemia.
También se ha sugerido que el aumento en la presión del árbol biliar
durante la colangiografía en una vía biliar con gérmenes puede permitir a
éstos entrar en el torrente sanguíneo a través de los sinusoides
hepáticos36. La bacteriemia relacionada con el tubo en "T" habitualmente
se asocia a la presencia de bilis infectada en el momento de la
exploración.
Ligidakis37 compara la incidencia de
bacteriemia postoperatoria en pacientes con litiasis biliar después de
una coledocotomía con cierre primario o sobre tubo en "T" en 117
pacientes, y encuentra una incidencia más baja de bacteriemia en los
casos con cierre primario. También se ha estudiado la incidencia de
bacteriemia en pacientes con trasplante hepático con cierre primario y
con tubo en "T", encontrando que la incidencia de bacteriemia es
significativamente inferior en los pacientes con cierre primario38.
Sheen-Chen39, en un estudio prospectivo en el que compara dos series de
pacientes con cierre primario o con tubo en "T", no encuentra
diferencias significativas en cuanto a la incidencia de bacteriemia.
5. Peritonitis biliar. Es el resultado de la irritación de origen
químico inducida por la fuga de una gran cantidad de bilis en la
cavidad peritoneal o de una bilis claramente contaminada30,40,41. La peritonitis biliar es
la complicación más grave que se presenta relacionada con el tubo en
"T". Es letal si se deja evolucionar sin tratamiento, se trata tarde o
indebidamente, e incluso a veces con una terapéutica óptima30.
Respecto al diagnóstico,
sabemos que ante la sospecha de peritonitis biliar tras la extracción
del tubo en "T", la radiología convencional apenas aporta información42, y el estudio ecográfico y
la TAC sólo pueden definir la presencia de colecciones líquidas en la
cavidad peritoneal, pero no la existencia de una fuga biliar. La
presencia de una acumulación de marcador radiactivo detectado por
escintigrafía con 99mTc-HIDA en el espacio subhepático determina el diagnóstico de
certeza43-45. Por ello, y por ser una exploración poco invasiva, algunos
autores la consideran de elección ante pacientes que presenten
persistencia de dolor abdominal tras la retirada del tubo en "T", con el
objeto de descartar peritonitis biliares por fístula coledociana46.
En cuanto al tratamiento de la peritonitis biliar, clásicamente
ha sido quirúrgico, realizándose laparotomía, lavado de la cavidad con
abundante suero fisiológico y drenaje en el hipocondrio derecho. Este
tratamiento ha sido utilizado por la mayoría de autores con buenos
resultados17,23,24,28,47,48. También ha sido descrito el lavado y el drenaje
mediante laparoscopia para tratar la peritonitis biliar49 tras extracción del tubo en
"T"50.
La reinserción del tubo en "T" en una intervención de urgencia
es un tratamiento alternativo que ha dado resultados satisfactorios24,51, aunque puede ser
técnicamente dificultosa debido a las fuertes adherencias formadas.
También se puede realizar, si se observa una fuga biliar
persistente y las condiciones del campo lo permiten, una coledocorrafia
primaria con drenaje ambiental en la cavidad abdominal24.
El tratamiento con drenaje percutáneo puede ser otro de los
métodos a utilizar en estos pacientes, como alternativa a la
intervención quirúrgica y se han publicado en casos de peritonitis
localizadas con buenos resultados44,46.
En caso de peritonitis localizadas, Horgan19 ha tratado a 4 pacientes de
forma conservadora con sueroterapia y antibióticos, aunque un paciente
de la serie sufrió septicemia, por lo que no parece la forma de
tratamiento más aconsejable, ni siquiera en el caso de una peritonitis
localizada.
Factores con los que se
relacionan las complicaciones y soluciones alternativas
Material
La composición del material
de los tubos en "T" provoca una reacción inflamatoria variable alrededor
del tubo, dependiendo del tipo de material utilizado en su fabricación.
El tubo de drenaje en "T" de Kehr ofrece dos
partes distintas: la destinada a ser incluida en la vía biliar principal
(rama corta vertical) y la que ha de permanecer en la cavidad
peritoneal (entre la vía biliar principal y la pared abdominal: rama
horizontal larga). La composición de los tubos debe cumplir los
requisitos de ser inerte en la rama vertical intracoledociana para
evitar la formación de coágulos o precipitados y provocar grados de
reacción inflamatoria mayores en la rama horizontal para favorecer un
mejor y más rápido desarrollo del trayecto fistuloso externo y evitar
así las fugas intraperitoneales tras su retirada52,53.
Winstone, en 196551, describió 4 casos de
peritonitis biliar que relacionó con unos tubos de un material nuevo, el
cloruro de polivinilo (PVC). Parece ser que los tubos de PVC producían
menor reacción en la vía biliar, lo que parecía en principio útil en los
casos en los que era necesario el tubo por un largo tiempo. Winstone
creyó que esta menor reacción inflamatoria tenía un inconveniente: que
no se formaría o se retardaría el trayecto fistuloso en la cavidad
peritoneal, principal mecanismo que evita la peritonitis biliar. Por
tanto, dejó de usar los tubos sintéticos, excepto en los casos en los
que el tubo hubiera de permanecer en la vía biliar durante un largo
período de tiempo. Otros autores han publicado los mismos problemas con
los tubos de PVC54.
La consecuente introducción
de tubos en "T" manufacturados con una base de látex resolvió este
problema y, así, este material sigue siendo el más habitualmente
utilizado en la actualidad.
Para conocer las
características ideales de los tubos en "T" dependiendo del tiempo de
permanencia esperado en la vía biliar se realizaron diversos estudios
experimentales, de los que destacamos el llevado a cabo por Apalakis55. Este autor realizó una
comparación de las propiedades de los tubos en "T" de látex, silicona,
caucho y PVC como drenaje de la vía biliar en perros. Los tubos de PVC
causaron la menor reacción, tanto en el conducto biliar como en la
cavidad peritoneal. Sin embargo, la falta de formación de tracto fibroso
alrededor de ellos, ya que es un material inerte, y el rápido
desarrollo de rigidez, hacen de estos tubos un material impropio para el
uso en cirugía biliar. Los tubos de caucho fueron los más irritantes,
mientras que los tubos del silicona, a pesar de sus buenas propiedades
físicas, producían una reacción peritoneal muy lenta, lo que sugiere que
no deberían utilizarse como drenaje biliar durante un corto período de
tiempo. Los tubos de látex son los de elección para períodos de hasta 3
meses, mientras que los de silicona deben usarse cuando es necesario
mantener el tu bo durante un largo tiempo. Los tubos de caucho pueden
ser la alternativa para cortos períodos a los tubos de látex.
La mayoría de los tubos utilizados desde la publicación de
Winstone fueron de caucho o una combinación de látex-caucho, y la
incidencia de fugas biliares ha sido desde entonces muy baja2. No obstante, numerosos
autores han publicado casos de peritonitis biliar o fugas biliares
sintomáticas con la utilización de estos materiales20,21,47.
Se han empleado otros materiales para la fabricación de los
tubos en "T", como la silicona56. Orr57 aporta 3 casos de fuga
biliar, dos de los cuales precisaron intervención quirúrgica, y los
atribuye al cambio de los tubos de caucho por los de silicona, ya que
éstos son menos reactivos y no favorecen la formación de un trayecto
hasta la piel, como hacían los de caucho o látex. Como solución no
propone cambiar el material del tubo, sino prolongar el tiempo que
mantiene el tubo en la vía biliar, y ahora no lo retira antes del día
14.
Teóricamente, el drenaje
biliar externo ideal con un tubo en "T" debería estar formado por látex
siliconado en su porción vertical que no irrita el colédoco, es flexible
y evita coágulos y precipitados en su interior, y un material como el
látex no tratado o protegido por una vaina de caucho o revestimiento de
catgut en su rama horizontal, precisando modificar el tiempo de
permanencia de los mismos en razón del material de su composición24.
El tamaño y la forma del tubo en "T"
Considerando la peritonitis biliar como la complicación más
grave relacionada con el tubo en "T", los cirujanos han focalizado su
atención en la reacción tisular provocada por los diferentes materiales
de los que está hecho el tubo en "T". Se ha sostenido durante décadas
que la reacción inflamatoria peritoneal es necesaria para la formación
de un trayecto fistuloso que una la vía biliar a la piel para prevenir
el escape de bilis a la cavidad peritoneal. Esta hipótesis ha sido
utilizada para explicar un número de peritonitis biliares consecutivas a
la introducción de un material nuevo, el PVC50,54.
Sin embargo, las peritonitis biliares continúan ocurriendo
después de la extracción del tubo en "T" de látex, caucho o silicona, lo
que sugiere que otros factores también desempeñan un papel en la
etiología de esta complicación. Aunque esta complicación tenga
probablemente un origen multifactorial, algunos autores consideran que
en el momento de la extracción, un excesivo esfuerzo para retirar el
tubo puede provocar una disrupción de la sutura sobre la vía biliar que
condicione la fuga de bilis. Así, Crnojevic29 realizó un diseño
experimental midiendo la fuerza necesaria para extraer el tubo en "T"
variando la forma y el diámetro del tubo en "T".
Con respecto al diámetro de los tubos en "T", comparó la fuerza
necesaria para extraer distintos calibres que varían entre 12 o 20 F.
Encontró una reducción significativa de la fuerza necesaria cuando se
disminuye el calibre de 18 a 16 F y de 16 a 14 F, por lo que parece
recomendable utilizar 14 F siempre que sea posible para disminuir las
posibilidades de fuga biliar.
Domellof et al18 creyeron que, al retirar el
tubo en "T", el grosor de ambas ramas verticales, al salir del colédoco,
podría provocar la apertura de éste y la fuga biliar. Por ello
sugirieron modificaciones en la forma del tubo. Rosenberg58 propone cortar la mitad de
la circunferencia de la rama vertical del tubo de Kehr para no
traumatizar el colédoco al retirar el tubo.
En el estudio experimental de Crnojevic29, se compara la fuerza
necesaria para extraer un tubo en "T" dependiendo de la forma de la rama
vertical del mismo. Así, estudia la forma virgin (sin modificaciones), slit (con un corte
longitudinal), guttered (se corta la mitad de la circunferencia en toda la longitud
de la rama vertical) y sculpted (además de cortar la hemicircunferencia, se corta una esquina
en la parte central de la rama vertical). Concluye que con cada
modificación descrita se va disminuyendo la fuerza de tracción
necesaria, y el diseño sculpted es el más idóneo, pues la fuerza necesaria para su extracción
es significativamente menor que con los otros diseños.
Otros autores no conceden importancia al diseño del tubo en "T"
y sugieren que esta complicación se produce igualmente con el diseño sculpted59, aunque la mayoría de
cirujanos utilizan esta forma al considerar que disminuye las
probabilidades de fuga biliar tras la extracción del tubo en "T"28,60,61.
Manejo postoperatorio del tubo en ''T''
Los primeros días tras la colocación del tubo en ''T'', la bilis debe salir
libremente a la bolsa colectora para permitir que el espasmo o el edema
del esfínter vaya disminuyendo sin poner a prueba la sutura de la
coledocotomía. Hay varias estrategias para conseguir que la bilis vaya
fluyendo hacia el duodeno, y el débito hacia la bolsa colectora sea
menor cada día. Algunos cirujanos suben la bolsa colectora de bilis
progresivamente de altura hasta que ésta queda por encima del nivel del
duodeno62. Otros2 van clampando el tubo después de las comidas sobre el quinto
día postoperatorio durante una hora y van incrementando diariamente el
tiempo que permanece cerrado el tubo hasta que alrededor del noveno día
el tubo está permanentemente clampado. La colangiografía trans-Kehr se
hace sobre el décimo día postoperatorio; si es normal, el tubo se
extrae. La mayoría de autores coinciden en no retirar el tubo en "T"
antes de los 7 o 10 días63.
La duración óptima del
drenaje en "T" después de una coledocotomía no se sabe a ciencia cierta.
Cada autor tiene su opinión según su experiencia, pero no se han
realizado estudios comparativos válidos y suficientes para conocer el
momento idóneo para su extracción. Únicamente Norrby64 hace un estudio comparativo
sobre la duración óptima del tubo en "T" dentro de la vía biliar en 62
pacientes a los que se retiró el tubo al cuarto o al séptimo días. No
encontró diferencias significativas en cuanto a las complicaciones
observadas en ambos grupos. No obstante, como ya hemos comentado, la
mayoría de cirujanos prefieren esperar al menos 10 días antes de retirar
el tubo en "T".
Algunos autores65 han publicado casos de
peritonitis biliar después de retirar el tubo en "T" al segundo día
postoperatorio. Farquharson63 recomienda no retirar el
tubo antes de que pasen al menos 7 o 10 días. Neoptolemos61 recomienda que el tubo esté
por lo menos 10 días antes de retirarlo. Rosenberg58 publicó 2 casos de
peritonitis biliar tras la retirada del tubo en "T" al quinto y
decimotercero día postoperatorio y a partir de estos 2 casos la
extracción la realizó a partir del decimocuarto día postoperatorio.
Hay otros autores10,46,57 que creen que el tiempo de
permanencia del tubo tiene relación con el tipo de material utilizado y,
así, proponen que si el tubo es de un material que provoca menos
reacción peritoneal hay que prolongar el tiempo que el tubo permanece en
la vía biliar hasta por lo menos el día 14 postoperatorio57 y si el material es del
tipo del caucho10 lo retiran al duodécimo día postoperatorio.
Richelme66 recomienda adecuar el tiempo de permanencia del tubo en "T"
con la afección que se esté tratando, siendo menor en el caso de
patología biliar benigna.
En resumen, no existen
normas fijas en cuanto a la retirada del tubo en T, pues cada cirujano
actúa según su experiencia y no sobre la base de estudios serios en los
que se contemplen los distintos factores que influyen, como el material
empleado, la enfermedad de base, las circunstancias acompañantes, etc.
Factores predisponentes. Utilización de corticoides y
trasplante ortotópico de hígado
La
utilización de corticoides ha sido también implicada, ya que pueden
reducir la reacción inflamatoria alrededor del tubo en T23, lo que se pone de
manifiesto en los pacientes con trasplante ortotópico de hígado (TOH)
que están sometidos a tratamiento inmunosupresor. Esto coincide con un
incremento de la frecuencia de peritonitis biliar en estos pacientes28,38,67,68.
Así, actualmente muchos grupos dedicados al trasplante hepático
han abandonado la utilización sistemática del tubo en "T" en la
anastomosis colédoco-coledociana al comprobar una disminución en las
complicaciones postoperatorias, como bacteriemia o fuga biliar, tras la
extracción del tubo en "T"68,69.. No obstante, otros estudios
prospectivos y aleatorizados comparativos no encuentran diferencias
significativas en cuanto al uso del tubo en "T" o el cierre primario70. Así, debido al mayor
riesgo de estenosis en la anastomosis biliar no se ha abandonado de
forma generalizada la utilización del tubo en "T" en dichas anastomosis.
Se han implicado otros factores, aparte de los
corticoides, en la aparición de complicaciones relacionadas con el tubo
en "T", como inmunosupresión, enfermedad sistémica, pacientes
oncológicos o la utilización de radioterapia22,58.
Alternativas al tubo en "T" de Kehr
Como alternativas más importantes al drenaje en "T" para la
cirugía biliar se incluyen la papilotomía o esfinteroplastia, la
coledocoduodenostomía y el cierre primario de la coledocotomía.
Papilotomía o esfinteroplastia
La exploración transduodenal con papilotomía o esfinteroplastia
evita la necesidad de la coledocotomía supraduodenal, pero tiene sin
embargo una alta morbilidad, y mortalidad especialmente debida a la
pancreatitis postoperatoria71. Está indicada sobre todo en
los casos de estenosis del esfínter de Oddi que se acompañan de
cálculos recidivantes72.
Aunque hay autores que
recomiendan el uso sistemático de la esfinterotomía endoscópica en todos
los pacientes con cálculos en la vía biliar para evitar las tasas de
morbimortalidad en cirugía de la vía biliar73, no podemos olvidar que
esta técnica endoscópica tampoco está exenta de riesgos y presenta una
mortalidad asociada también a la pancreatitis aguda fundamentalmente,
que oscila entre el 1 y el 3%74. Hacen falta más estudios
prospectivos que nos indiquen cuál es el mejor algoritmo terapéutico
para estos enfermos, pues los trabajos publicados hasta el momento no
obtienen resultados concluyentes75. Actualmente, categorías muy
concretas de pacientes pueden beneficiarse del tratamiento previo con
esfinterotomía endoscópica, como aquellos afectados de pancreatitis
aguda severa76 o una colangitis aguda77.
Coledocoduodenostomía
Es una
técnica útil para pacientes con cálculos múltiples o recurrentes, pero
sólo debería ser utilizada cuando el colédoco está dilatado78.
Sasse79, en 1913, propuso sustituir el tubo de Kehr por el drenaje
interno permanente de las vías biliares mediante anastomosis del
orificio de la coledocotomía, efectuado para la extracción de los
cálculos, con la primera porción del duodeno. El objetivo de la
operación de Sasse es doble: evitar, por una parte, los inconvenientes
del drenaje externo por tubo en "T" y, por otra, establecer una
comunicación permanente entre la vía biliar principal y el duodeno que
evite la colostasis.
Hoy día las indicaciones
principales de la coledocoduodenostomía en la enfermedad benigna de la
vía biliar son la gran dilatación de la vía biliar principal y la
colangitis aguda concomitante con la coledocolitiasis, ya que el drenaje
es inmediato, efectivo y permanente80. Algunos autores utilizan
actualmente esta técnica, aunque realizada por laparoscopia81.
Coledocorrafia primaria
Una de las
cosas fascinantes de la cirugía es que procedimientos comunes que se
llevan realizando desde hace muchos años todavía generan controversia.
Uno de ellos es la utilización rutinaria del tubo en "T" para el drenaje
de la vía biliar82.
La primera coledocotomía con
extracción de cálculos realizada de forma satisfactoria fue realizada
por Courvoisier83 en 1890, y los detalles técnicos de la operación fueron de
gran interés para el desarrollo de la cirugía biliar. Las primeras
extracciones de cálculos del colédoco eran seguidas por la sutura
primaria del conducto, pero la mortalidad postoperatoria era muy
elevada. Pronto se observó que las coledocotomías seguidas de la sutura
del colédoco provocaban a menudo peritonitis a causa de la dehiscencia
de la coledocorrafia y contaminación del peritoneo por bilis séptica,
mientras los operados a quienes por dificultades técnicas no se
efectuaba la sutura, dejando un drenaje al exterior (coledocostomía),
presentaban una evolución más favorable.
En 1885, Kehr realizó, en un paciente afectado de colecistitis y
colangitis aguda, el drenaje del hepático después de la colecistectomía
y el resultado fue tan favorable que en adelante aplicó este drenaje a
la coledocotomía. Más adelante sustituyó el hepaticus drainage por el tubo en "T", el cual
fue universalmente aceptado, abandonándose el empleo de la
coledocorrafia11.
Sin embargo, algunos
cirujanos, como Halsted y Finney, reaccionaron contra el empleo habitual
del drenaje externo, que consideraban peligroso a causa de la pérdida
de bilis, de las dificultades que algunas veces se presentaban para
extraer el tubo en "T" y de las fístulas biliares que a menudo se
establecían secundariamente. En 1919, Walzel y Bakes abogaron de nuevo a
favor de la coledocorrafia, condicionándola a una escrupulosa limpieza
de la vía principal y a una dilatación instrumental de la papila para
tener la seguridad del drenaje biliar al duodeno14.
A pesar de intentos aislados como los citados, la inmensa
mayoría de los cirujanos siguieron rechazando la sutura primitiva del
colédoco por considerarla insegura y peligrosa.
Ya en nuestra época, Pi-Figueras14 la ha realizado en una
serie de 600 colelitiasis en 15 casos que corresponden al 14,7% de los
de coledocolitiasis. En efecto, la mayoría de casos de esta serie
corresponden a pacientes a quienes se efectuó una esfinterectomía del
Oddi con exploración minuciosa del colédoco terminal, los cuales ofrecen
segur idad del drenaje biliar al duodeno sin obstáculo alguno, orgánico
ni funcional.
Otros cirujanos21 sugieren la coledocorrafia
primaria sin tubo en "T" para prevenir la peritonitis biliar, aunque
reconocen que esta técnica está gravada con una mayor incidencia de
estenosis de la vía biliar, por lo que no la aconsejan como práctica
habitual.
En cambio otros autores84 consideran que, a pesar de
la combinación de una colangiografía con coledocoscopia, no es posible
garantizar completamente que todos los cálculos han sido eliminados, por
lo que recomiendan la utilización sistemática del tubo en "T" después
de una coledocotomía.
Placer85 afirma que la incidencia de
coledocolitiasis residual oscila entre el 0,5 y el 5%. Por tanto, en
más del 95% de los casos el tubo de Kehr es innecesario. Según este
autor, hoy día, y debido al uso rutinario de la papilotomía endoscópica y
los drenajes nasobiliares, es posible practicar con seguridad el cierre
primario de la vía biliar.
Como vemos,
actualmente hay tres actitudes con respecto a la utilización del tubo en
"T". La mayoría de cirujanos sigue utilizando de manera sistemática el
tubo en "T" cuando realiza una coledocotomía para extracción de litiasis
de la vía biliar. Otro grupo de cirujanos lo utilizan de forma
selectiva cuando no se pueda asegurar que la vía biliar está libre de
cálculos o que el vaciamiento de bilis a duodeno es correcto. Y, por
último, hay cirujanos que no utilizan nunca el drenaje en "T" para la
vía biliar porque lo consideran innecesario y fuente de complicaciones.
Llegados a este punto, varios autores han realizado estudios en
los que se compara la utilización del tubo en "T" con el cierre
primario. De éstos destacamos los siguientes:
Sheen-Chen39 realiza un estudio comparativo no prospectivo ni aleatorizado
en 30 pacientes con coledocolitiasis a los que les practica
alternativamente cierre primario o cierre sobre tubo en "T", y no
encuentra diferencias significativas en cuanto a complicaciones
postoperatorias, bacteriemia postoperatoria, pérdida de sangre o
estancia postoperatoria. Sólo hay una disminución significativa del
tiempo operatorio en los pacientes con cierre primario. Concluye que el
cierre primario es una alternativa, pero sólo en casos seleccionados.
Williams86 llevó a cabo un estudio prospectivo comparando cierre primario
frente a cierre sobre tubo en "T" de una coledocorrafia por patología
biliar en 37 pacientes con cierre primario y 26 sobre tubo en "T". No
hubo diferencias significativas en la duración de la operación,
incidencia de infección de herida ni otras complicaciones quirúrgicas en
los dos grupos. La estancia postoperatoria fue menor en el grupo del
cierre primario. Ningún paciente presentó ictericia o pancreatitis y no
necesitaron otra intervención sobre la vía biliar.
Payne87 realizó otro estudio prospectivo comparando el cierre primario
con el cierre sobre un tubo en "T", y concluyó que es una opción válida
que disminuye el período de estancia hospitalaria. No obstante,
encontró que en el grupo de cierre sobre tubo en "T" hay una incidencia
de litiasis residual del 7,5% y en el grupo de cierre primario un
paciente presentó ictericia postoperatoria. Este estudio pone de
manifiesto que el cierre primario puede acortar la estancia
hospitalaria, pero sólo puede aconsejarse su uso si el cirujano está
absolutamente seguro de que la vía biliar está expedita y no como norma
general de utilización.
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